患者死亡病历存瑕疵医院被判担责赔50万

爱女不治身亡，父母怒告医院，医院出具的就诊病历存在瑕疵。近日，东港区人民法院审结了这起医疗损害赔偿纠纷案件，判决被告医院承担赔偿责任，赔偿对方50余万元。记者从该法院了解到，该院自2010年至2013年10月间共审理医疗纠纷案件61件，其中，对病历存在异议的有46件，占75% ；因病历存在问题而推定医院有责任的案件7件，占11%。

病例记录失真，医院被判担责

    2011年8月7日，小慧(化名)因“严重头晕、眼花”经 120急救车接诊至日照某医院处，被诊断为心肌炎，先被安排入住保健科病区，次日下午又转入重症监护室，后在急救室内死亡。小慧父母认为医院在诊疗、护理以及抢救过程中发生严重失误，致其女死亡，并给其带来巨大痛苦，后经多次协商未果，诉至法院要求医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等经济损失共计50余万元。

医院辩称其诊疗护理行为完全符合医疗操作规范，无过错，不应承担小慧死亡的赔偿责任，并提交了小慧的住院病历予以证明。针对该病历，原告对病历的真实性不认可，认为病历中记载对患者抢救关键的一小时内，签名下医嘱的医生根本就不在抢救现场，病历为虚假病例，不是治疗过程的真实记录，要求医院承担全部责任。

法院经审理认为，病历资料系医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实、明确责任的最重要依据，客观、真实、准确、及时、完整、规范是其本质要求，医院必须按照相关法律规定真实、全面地记录对患者诊治的整个过程。但被告提交的病历，有部分医生未在医嘱处签名，而病历中医嘱处签名的治疗医生在救治患者的一个小时内却未在治疗现场；有部分病历系治疗医生事后补录，并一次性打印形成，该病历不能保证是对小慧治疗、抢救过程的真实记录。故法院认定医院提供的病历存在瑕疵，其真实性不能确定。

按照我国法律及相关司法解释规定，在医疗责任纠纷中，如果出现侵权责任法第58条的情形，医疗机构负有相应的举证责任。而通常医院所举的主要证据就是诊疗过程中的病历记录。如果病历本身都无法客观真实反映诊疗经过，那么也就失去了其作为证据的效力，医院就应当承担相应责任。

病例不规范多次引发医疗纠纷

记者了解到，由于院方提交的病历对医疗告知内容记载不详细，有些需要告知的事项，尤其是对患者不利的内容，仅让患方注明拒绝治疗、拒绝检查、拒绝尸检等字样，未记载进行上述治疗或检验的必要性，同时亦体现不出患方拒绝的原因和理由，已经多次引发争议。

东港法院的法官还向记者讲述了一个案例，安某因首次夜间遗尿病至某医院诊治，后因病情恶化，不治身亡，患者死亡后未进行尸检，事后患者亲属与医院对患者死因产生争议，在病历材料中虽有原告拒绝进行尸检的告知书，但该告知书只有原告拒绝进行尸检的字样，并未详细地记载尸体处理的相关事项，原告主张医院未保证其知情权，遂产生纠纷。

“患者签名不规范，也是医疗纠纷的一大隐患。”法官说。在潘某诉某医院医疗纠纷案件中，患者主张院方提交的病历中的患者签名不是其本人所签。院方辩称当初患者受伤严重，不方便签名，由送其入院的亲属代签，但当初直接签写患者本人名字，未注明代签的情况。

“病历通常由院方保管，发生纠纷后应由医患双方共同封存，而起诉到法院的案件只有很少一部分病历经过封存，使患方对院方提供病历的真实性产生怀疑。”东港法院一位参与调研的法官对记者说，很多医院对病人的病历不重视，相关病历维护制度未落实，导致已产生的医疗矛盾更加激化。

法院曾遇到这样一起案例：患者死亡后近二十天，其家属到医院要求调阅复印病历，却发现患者病历仍留存于治疗科室，且病历散乱未完整装订，同时医院为许某复印的病历资料不全面，病历中病程记录、会诊记录、病历讨论三项内容没有复印。纠纷发生后，原告至医院要求封存病历时，发现有六、七个医务人员正在整理、抄写、完善病历，故原告对院方提供病历的真实性提出异议。［ 作者：从春龙］