为新生儿撑起一片天 律师维权进行中 作者:尤堂震 江苏尚鼎律师事务所律师 【本案焦点】 1.医院为产妇邹某选择分娩方式是否得当？医院在邹某分娩过程中的医疗行为是否存在过错？如果医疗行为存在过错，则医疗行为与新生儿小君患新生儿颅内出血等症是否存在因果关系？ 2.患方签署了医疗风险知情同意书的情况下，如果发生了损害后果，医院是否都无需承担责任？ 3.医疗损害赔偿是否必须经医疗事故鉴定并构成医疗事故为前提？ 【案情简介】 2007年12月15日上午，邹某因“停经8+月，阴道流水半小时”入院，入院诊断为“G1P0孕36+3W先兆早产、胎膜早破”。医院给予地塞米松促胎儿肺成熟，等待产妇自然分娩。2007年12月17日上午，产妇娩出一女婴，见脐带绕颈2周，卤门饱满摸不到凹陷，医院未予重视并按照常规新生儿护理程序进行护理。当晚，新生儿小君即出现口唇青紫，后经诊断为新生儿颅内出血、新生儿肺炎。12月18日，小君转上一级医院治疗，但效果不佳，并出现脑积水。 2008年5月26日，小君父母将医院告到法院。原告诉称，被告医院存在着诸如为产妇分娩方式选择不当，治疗措施不到位、不及时以及未尽到充分告知、注意义务等明显医疗过错，医院的医疗行为与原告患新生儿颅内出血等症有直接因果关系，被告医院应当赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费等各项损失计35 054.6元。 被告医院辩称，医院医疗行为符合医疗规范，不存在医疗过错。原告患新生儿颅内出血完全是产妇胎膜早破及新生儿系早产儿，自身机体发育不完全所致，与医院的医疗行为之间不存在任何因果关系，医院不应当承担赔偿责任。 在原告起诉时，原告即提交书面申请，请求法院委托司法鉴定机构对医院的医疗行为是否存在过错，医疗行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系进行司法鉴定。2008年7月3日，一审法院委托某司法鉴定机构对上述事项进行司法鉴定。2008年7月19日，司法鉴定机构作出鉴定结论：医方的诊疗行为存在过错；医疗过错与原告颅内出血的关系不能排除；医方提供胎心音监测资料不可靠，医方的医疗过错是引起原告颅内出血的主要原因。 2009年12月11日，一审法院作出判决，认为被告未能提供证据证明其医疗行为与原告的损害后果之间不存在因果关系，被告的诊疗行为存在过错，原告颅内出血与诊疗过错关系不能排除，被告未能提供真实可靠的胎心音监测资料，故本案医疗过错系原告损伤的主要原因，但综合考虑新生儿颅内出血的原因较多，被告承担60%的赔偿责任比较适宜。 原、被告对一审判决均表示不服，并向二审法院提出上诉。目前，该案二审仍在进行中。 【办案过程】 自2008年起，江苏尚鼎律师事务所尤堂震律师担任小君的诉讼代理人，为其提供全面的法律服务。代理律师虚心请教医学专家，悉心钻研医学知识，收集相关证据材料，并且多次与小君家人疏通案情，理顺诉讼思路，精心准备、组织诉讼材料：诉前，以律师事务所名义委托司法鉴定机构先做了一次鉴定，从而及早掌握了医院的医疗过错，赢得了诉讼先机；诉讼中，抓住细节，从而发现胎心音监测资料的记录时间与产妇实际进行检查的时间不符，且记录资料中没有姓名、床号等信息，对该胎心音监测资料的真实性提出异议。一审法院认可了我方的异议，对该胎心音监测资料的真实性未予确认。最终，一审法院在采纳了司法鉴定机构的鉴定结论，认定医疗过错是原告产生损害后果的主要原因，但只判决医院承担60%的赔偿责任。我们认为该比例略显低，医院应至少承担80%的赔偿责任，故而提起上诉，以最大程度上维护小君的合法权益，毕竟她是无辜的。 【分析与建议】 一、谁该为新生儿小君的损害后果负责 医疗纠纷是指基于医疗行为，在医方与患方之间产生的医疗过错、过失、侵权等赔偿纠纷。医疗纠纷案件属于民事案件中比较特殊的一种类型，具有专业性、知识性强等显著特点，办理起来有一定难度，尤其在医院产科，分娩一旦发生意外，对新生儿及其家属的伤害是巨大的，有一定的特殊性和复杂性。 本案是典型的产科医疗纠纷，认定医院医疗行为与小君损害结果之间是否存在因果关系的核心证据在于医院出具的病历资料。我国《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对医患举证责任分配作了明确规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，该病历资料应由医院出具。本案中，医院出具了整套病历资料，但其中有一份手写为12月25日而打印字迹显示时间为2008年1月1日22点12分的胎心检测记录材料，其对整套病历材料的可靠性打上了一个问号。法院也因为该病历资料不可靠，认定医院未能提供证据证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，从而认定医院存在过错，且该过错是造成损害结果的主要原因。 确立“举证责任倒置”的分配原则的根本原因在于医患双方信息不对称，旨在协调医、患双方不平等地位，保护患者的合法权益。病历是对患者病情及医院处理方式的一个记录。一旦医患双方发生纠纷，病历是唯一能够反映诊疗过程的书面材料。然而，病历除了门诊病历外大部分是由医院保存的，一般患者也没有在治疗结束后及时复印全套病历资料的习惯。在医疗纠纷发生后，如果患者不及时对病历进行封存就可能为医院制造了伪造、篡改病历的机会。一旦病历资料失真，真实客观的诊疗经过无法还原，必将损害到患者的利益。在当下医患关系紧张时期，医院通过篡改、伪造病历资料等方式，利用该原则确立的由院方提供该资料的便利，变病历资料为诉讼中的“利剑”，使得法律的天平向其倾斜。这种行为不仅与医生的职业道德不符，也是一种违法行为。对此，笔者建议患者及时封存病历，杜绝伪造、篡改。 二、患方签署了知情同意书，医院是否因此彻底免责 在医疗关系中，患者的知情同意权是指患者或患者家属有权知晓、理解自己的病种、病情、医疗风险等，从而对医院医疗措施决定取舍的一种权利。 从立法层面来看，我国多部法律法规对此作出了明确规定，例如《执业医师法》第26条，《医疗事故处理条例》第11条，《医疗机构管理条例》第33条，《医疗机构管理条例实施细则》第62、88条，《产前诊断技术管理办法》第24条，《医疗器械临床实验规定》第9条，《药物临床试验质量管理规范》第8条以及最近出台的《侵权责任法》第55条、56条等。然而，知情同意权作为患者的一种应有权利和法定权利，在现实中转化成其实有权利的时候，由于医患之间存在严重的信息不对称，加之医方所具有的天然的优势地位，不免打了些折扣。很多情况下，患者往往只能唯医生马首是瞻，唯医嘱是从，患者根本就没有知晓和选择的权利，医疗侵权往往就发生在这种情况下。本案就是一个很好的例子，产妇邹某因胎膜早破入院，按照常规医疗原则应在抗感染的基础上尽快促其分娩，但医院为其选择了期待治疗，建议等待产妇自然发动，更为重要的是，医院没有将胎膜早破的巨大风险如实详尽进行告知，如胎膜早破易引起宫内感染、早产、胎儿宫内缺氧、新生儿颅内出血等。在此情况下，医院要求患方签署知情同意书，以证明患方同意医院为其选择的治疗方案。纠纷发生后，医院以患方签署了知情同意书为由主张免责。笔者认为，医院的主张显然不能成立。首先，医生是专业人员，患者到医院就是为了寻求专业帮助，医生有义务为患者选择最佳的治疗方案。在纠纷发生后，医院以患方选择了某治疗方案从而造成损害后果为由主张免责是显然不能成立的。其次，签署知情同意书仅仅说明患者已经知情，而且同意医方的处理意见，但是如果医方行为明显违反法律法规及诊疗规范，即便患方签署了知情同意书，医院仍应当承担相应的赔偿责任，而不能完全免责。 笔者建议，应当尤其注意医方出具的知情同意书或手术同意书等，要求其尽可能全面而准确的告知应予知情同意的“内容”，以便进一步行使选择权、拒绝权或同意权。此外，如果发现医方出具的知情同意书中载有“如出现以上问题，医院概不负责”或“医院不承担任何责任”等免责条款，可以依据我国《合同法》第53条之规定，主张此类条款无效。 三、善用鉴定赢得医疗损害赔偿案件先机 医疗纠纷知识性、专业性强，医疗纠纷主体双方信息不对称，患方往往无能力及时发现医疗机构的过错之处，那么在此情况下应当借助司法鉴定机构弥补知识上的欠缺就显得极为重要。要善于利用司法鉴定赢得主动，在本案中，小君及其法定代理人邹某在诉前及起诉时就医院的医疗行为是否有过错、其过错与损害结果之间是否存在因果关系等进行了三次司法鉴定。医院以小君要求医疗损害赔偿必须进行医疗事故鉴定为由，辩称该司法鉴定机关受理程序不合法。笔者认为医疗损害赔偿不是必须以医疗事故鉴定为前提的，医院的辩称没有任何依据。 在医疗事故技术鉴定和医疗过错及因果关系司法鉴定的选择上，笔者深有感触。现实生活中，经常有一些患者不明白这两种鉴定的区别，从而错误选择了鉴定类型，最终减小或丧失了赢得诉讼的机会。这两种鉴定的区别是显著的，在此笔者也不再赘述。医疗事故损害赔偿案件一律需要医疗事故技术鉴定，而一般医疗损害赔偿案件则可能需要司法鉴定。本案属于一般医疗损害赔偿，可以选择司法鉴定。 另外有一点是不可不提的，那就是医疗事故技术鉴定的鉴定人主要是各大医院的执业医生，如此的鉴定制度必然会产生相互偏袒、包庇的情况。试想，今天是甲医院的医生给乙医院进行鉴定，明天就可能是乙医院的医生为甲医院进行鉴定，如此以往两家医院之间形成某种默契是不可避免的事。笔者经常碰到一些患者，自己主动与医院协商共同委托医学会进行医疗事故技术鉴定，结果得出的鉴定结论对患者极其不利，导致以后维权困难。因此，笔者一般情况下都不会建议当事人去做医疗事故技术鉴定，而会建议做司法鉴定。因为，司法鉴定是由社会上的司法鉴定机构进行的，相对而言更加公正、客观。 对于司法鉴定进行的时间，笔者建议有条件者可以考虑在诉讼前由患方委托司法鉴定机构进行鉴定，这样有助于患方及早了解医院的过错，争取主动，在条件具备时可以依据鉴定促成与医院和解；若和解不成，也为将来在诉讼中再次申请的司法鉴定提供有价值的参考。 在诉讼过程中，笔者建议在起诉之时就向法院提出申请要求进行司法鉴定，以查明医院的医疗行为是否存在过错、医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系。虽然法律对医疗纠纷案件的举证责任分配进行了特别规定，由医院就医疗行为不存在过错、医疗行为与患者损害后果之间不存在因果关系承担举证责任，但如果患方能以鉴定的方式获得对已有利的证据对医院的辩解进行有力的对抗，将对案件向有利患方的发向发展起着很大作用。 【作者简介】 尤堂震，江苏省律协未成年人保护专业委员会委员，江苏尚鼎律师事务所律师。