转摘经典案例： 超过保险事故的通知期限并不必然丧失保险权利 　　　　　　　　　　　何　云 　　要点提示 　　在缺乏直接证据对事故原因或性质作出认定的情况下，人民法院可根据高度盖然性的证据规则，综合其它间接证据的优势程度对争议事实作出判断。 　　在法无明文规定和合同无具体约定或虽有约定但保险人未作特别提示和说明的情况下，投保人、被保险人或受益人在保险事故客观发生后未尽通知义务并不必然导致保险权利的丧失，保险人不能以此作为其免除责任的抗辩事由。 　　案例索引 　　湖北省枝江市人民法院（2007）枝民初字第33号民事判决书；2007年6月22日。 　　湖北省宜昌市中级人民法院（2007）宜中民一终字第00541号民事调解书；2008年2月26日。 　　案情 　　原告李淑芬，女，68岁，枝江市董市镇洪治村6组农民，文盲。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司。 2006年3月10日，李淑芬之子张道建在中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称保险公司）枝江营业部购买一份个人短期人身保险，缴纳保险费368元。2006年3月13日，保险公司为张道建出具的保单载明：险种为意外伤害综合险；受益人及分配方式为李淑芳100%；保险期间自2006年3月11日0时起至2007年3月10日24时止；意外伤害身故、残疾的保险金额为25万元。双方签订的《人身意外伤害综合保险合同》第13条载明：“发生本保险合同保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起5日内通知保险人。但合同的保险人免责条款中，未将不尽通知义务的情形作为免责事由。 　　2006年7月31日下午4时左右，李淑芳发现张道建摔倒在厕所，头面部有血迹，急叫人帮忙抬到屋里。张道建的父亲请来村卫生室的医生救治。医生当时见张道建头部有血肿，面部有血迹，昏迷不醒，呈休克状态，便对其进行了“输液”等相应治疗。当天晚上，李淑芳与丈夫在家守护照看。次日早晨，张道建在家死亡。李淑芳按风俗请人为张道建洗澡更衣。来人发现张道建头部左侧有伤口，左脸上的血迹已干枯。火化安葬张道建之后，李淑芳之女整理遗物时，发现了张道建所购保险单。2006年8月27日，李淑芳向保险公司提出理赔申请。2006年8月30日，保险公司派员向李淑芳及救治医生等做了询问笔录，数日后向李淑芳发出的《致客户通知书》称：张道建既往患有糖尿病，系疾病身故，不属赔付范围，对本次事故不予赔付。2006年9月19日，李淑芳以受益人身份在保险公司领取了2000元“募捐款”。 　　事后，李淑芳称在理赔过程中，因保险公司采用胁迫、诱导手段，以致其仅接受了2000元的“募捐款”，现要求保险公司支付25万元的保险金，为此诉至枝江市人民法院。 　　保险公司辩称，枝江营销服务部是保险公司的下属部门，本案应由公司所在地的宜昌市西陵区人民法院管辖。张道建的死亡过程及原因，仅有李淑芳的陈述，缺乏事实根据。张道建生前患有糖尿病，是疾病死亡，不属理赔范围，且李淑芳对此认可，并领取了保险公司的“募捐款“。请求人民法院驳回其诉讼请求。保险公司提供了村民关于张道建身前患糖尿病的两份调查笔录。 　　审判 　　枝江市人民法院审理认为：（一）保险公司于2007年4月18日收到本院送达的《应诉通知书》，其2007年5月21日开庭时才提出管辖异议，超过了《民事诉讼法》“当事人对管辖权有异议的，应当在提交答辩状期间提出”的“15日”期间，故对其辩称本案应由宜昌市西陵区人民法院管辖的理由，不予采纳。（二）综合张道建在2006年7月31日下午4时左右上厕所时摔倒，于第二天早上死亡；张道建摔倒后，被发现头部有血肿、头面部有血迹，第二天死亡之后脸上有干枯的血迹等事实分析，表明张道建摔倒时头部受重伤。结合其摔倒受伤昏迷至死亡只有10多个小时等事实，根据证据的高度盖然性规则，可认定张道建属意外伤害死亡。保险公司提供张道建身前患糖尿病的两份调查笔录，属于间接证据，且经质证认定张道建因身前患有糖尿病而死亡的依据不足，不予采信。（三）张道建与保险公司签订的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，张道建依约交纳了保险费，保险公司收取保费并出具保单及保险条款，保险合同依法成立，合法有效。现被保险人张道建意外伤害致死，符合合同约定的赔付事由，保险公司理应向保险合同约定的受益人李淑芳履行赔付义务。李淑芳的诉讼请求，符合法律规定，应予支持。（四）张道建为意外死亡，受益人李淑芳系一近70岁的文盲农民。其在收拾遗物时才得知张道建购买保险事宜，故其超过保险条款约定的“保险事故发生之日起5日内通知保险人”的期限，不能成为保险公司拒赔的理由。李淑芳原领取的2000元的“募捐款“，应视为保险公司支付的保险金。 　　综上，一审法院判决保险公司支付李淑芳保险金25万元，扣除已支付2000元，还支付24.8万元。 保险公司不服判决，以支持李淑芳的诉讼请求，势必引发保险欺诈等社会道德风险为由提起上诉。二审期间，法院主持双方当事人达成调解协议，由保险公司给付李淑芳保险金5万元。 　　评析 　　本案虽然是调解结案，但其中涉及的法律问题仍值得探讨和深思，从判决和调解金额的悬殊可知，当事人和法官在如何确认投保人死亡原因、超过5日通知期限的法律后果以及超过通知期限仍享有保险权利的社会风险等方面还存在疑惑和分歧。为此，笔者围绕这三个问题展开肤浅探讨。 　　一、保险事故性质和原因不明是否可依优势证据确认？ 　　本案张道建死亡这一事实是无可争辩的，但其死亡原因涉及到保险事故性质的确定。张道建投的意外伤害综合险，受益人李淑芳主张其死于摔跤这一意外伤害，而保险公司辩称其死于糖尿病，并认为李淑芳未尽通知义务，尸检不能而形成死亡原因不明，没有直接证据认定张道建的死亡属于保险事故。 　　笔者认为，尸检程序的启动涉及对死者人格权的尊重，涉及到公序良俗原则统领下的风俗习惯的遵守，须征得死者家属的同意，在通过其它手段可以确定事故原因的情况下，一般不应轻易启动尸检程序。尸检只是确定死亡原因的科学手段之一，在尸检已不可能的情况下，在缺乏直接证据对事故原因或事故性质作出认定的情况下，人民法院可根据高度盖然性的证据规则，综合其它间接证据对死亡原因作出判断，确定事故原因及性质是否属于保险责任事故。本案一审法院根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第73条之规定，作出张道建死于摔倒这一意外事件的结论是合乎逻辑的。 　　首先，有充分的表象证据证明张道建于前日下午上厕所摔倒，于次日早上死亡，其摔倒后，头部有血肿，面部有血迹，死后脸上有干枯血迹。这些具有明显意外伤害特征的事实，保险公司并不否认和质疑。　按照常识性原则分析，其明显成为保险事故的近因，即成为保险标的发生损害最具有支配力的原因。我们分析问题应根据最表象、最直接的证据来推定行为与事件间因果联系，而不应凭不够准确的传言另作猜测。 　　再次，保险公司提出关于张道建患糖尿病的质疑，缺乏病历、门诊等过硬证据的支持。听人传言张道建曾患糖尿病，但是否治愈或属于什么类型的糖尿病等细节均不详细。例如，糖尿病有高血糖和低血糖之分，只有低血糖才会引起猝然昏迷现象。那么，张道建患的是那一类糖尿病，这些细节均不清楚。因此，这类不够准确的传来证据无法否定外伤与死亡间的因果联系。 　　第三，即使张道建患糖尿病也不必然影响意外伤害致死的认定。从客观真实的角度考虑，笔者并不绝对排除其患糖尿病的可能，也不绝对排除糖尿病是其意外摔倒的诱因，因为糖尿病中的低血糖患者可能昏迷而摔跤。但这些毕竟是一种未经证实的可能。况且，笔者在此强调的是指糖尿病相对于张道建死亡不具有直接性，这正如因糖尿病可诱发冠心病猝死，但我们只能结论其最终死于冠心病，不能说其直接死于糖尿病。故糖尿病不能成为本案保险事故的近因。 　　最后，从医学角度分析，张道建因糖尿病直接猝死的机率非常小。世界卫生组织将即时或因意外伤害引发的24小时内死亡作为界定猝死的时间标准。目前，国内大多数学者将一小时内的死亡作为猝死标准。医学上一般认为，糖尿病属于慢性病，不会成为引发猝死的直接原因，但糖尿病伴发的冠心病可能引起猝死。根据本案张道建的死亡时间和情形分析，可以推定其死亡并非由糖尿病直接引起，而系由外力原因造成。 　　综上所述，本案在张道建的尸体早已火化，使用科学鉴定手段还原其死亡原因这一客观真实已不可能的情况下，一审法院采用高度盖然性的证明标准，将盖然性占优势的认识手段运用于审判，为纠纷的解决提供了正确路径。虽然李淑芳提出的李道建死亡原因的证据没有达到使法官确信不能不如此的程度，但已经达到相信存在极大可能和非常可能的程度。也即张道建在意外摔倒后猝然死亡是一种既定事实，而保险公司提出张道建患糖尿病是一种可能事实。李淑芳的证据优势明显大于保险公司的抗辩证据。故一审法院根据高度盖然性的证据规则支持李淑芳的诉讼请求是正确的。 　　二、超过合同约定的通知期限是否必然丧失保险权利？ 　　我国《保险法》第22条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。”这一规定有利保险人及时到事故现场进行勘验调查，对事故原因、性质、损失大小进行评定。目前，国内各保险公司在编制格式合同时，多将\\\"及时\\\"特定化，确定为具体时间。一般规定为在“5日内“通知保险人。那么，对现实中出现的“未及时”或未在“5日内”通知保险人的情形将如何处理呢？这种未尽通知义务会产生什么样的法律后果呢？这在理论界和实务界有不同观点和做法。 　　在保险实务和司法实践中，有相当部分的保险公司认为，投保人、被保险人或受益人不尽通知义务会造成事故原因无法查清，不能确定事故是否属于保险事故，故未尽通知义务或逾期通知则丧失保险索赔的权利。因此，有的保险公司在保险合同的格式条款中直接规定，未及时通知或未按约定规定，保险公司将不予赔偿。有的保险公司则在诉讼中，根据合同条款作单方解释，认为逾期通知就丧失保险利益。在审判实践中，也有部分法官倾向这一观点。 　　笔者认为，未尽及时通知义务的法律后果主要应根据法律规定、合同约定及责任基础的法理性三个方面来判断。因为投保人、被保险人或受益人未尽通知义务或逾期通知若丧失保险索赔的权利，相对于保险人来讲，就意味其免除责任。保险法中最重要的基本原则是最大诚信原则，它贯穿和制约着保险法律关系的全过程。因此，保险公司赔偿责任的免除，须是最大诚信原则指引下的法定事由或约定事由。作为法定事由，应由法律预先设定并公布，而约定免责事由则须保险公司作特别提示和明确说明，否则保险公司是不能免责的。根据这一标准可以结论，未尽通知义务并不必然导致保险权利的丧失，或者说，未尽通知义务不能绝对成为保险人免责的抗辩事由。 　　（一）我国《保险法》并未对未尽及时通知义务作出全部保险权利的丧失的具体规定。 　　1、我国《保险法》第22条规定了“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。”的通知义务，但该条第二、三款分别规定的是请求保险金赔付的索赔时限即请求权消灭时效问题，而并未对不尽通知义务的法律后果做出具体规定。查《保险法》，涉及当事人通知义务的计有10个条款，仅第37条才对未尽通知义务作出了相应法律责任的规定。其它9个条款，均未作具体规定，因此，即使出现了“投保人、被保险人或者受益人未及时通知的情形，法律并不认为绝对地丧失保险权利。 　　2、我国《保险法》对未尽及时通知义务的责任条件和范围十分严格。《保险法》中虽然也有个别条款对未尽及时通知义务作出了“保险人不承担赔偿责任”的规定。但其对通知事项及范围有十分明确和严格的限定。如《保险法》第37条规定：在合同有效期内，保险标的危险程度增加的，被保险人按照合同约定应当及时通知保险人，…… 被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的危险程度增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。这一条款中是指“因保险标的危险程度增加而发生的保险事故”这一特定情形，而非昂括保险合同中的全部通知事项。而且从阶段上看，它是指保险事故发生前的通知，其立法意图在于防范和避免保险事故的发生。 　　（二）本案合同条款未将未尽及时通知义务作为保险人免责的条件。 　　1、本案合同系采用由保险公司提供的通用的《人身意外伤害综合保险合同》。合同第13条虽然明确规定“5日内通知保险人“，但是，该合同中关于免责的事项，并不包括投保人未及时通知这一事项。也即合同并未对超出5日的逾期通知作出保险人不宜赔偿的免责约定。况且，保险合同作为最大诚信合同，《保险法》要求约定免责事由应由保险公司作出特别提示和明确说明。而本案保险人并未对不尽及时通知义务的法律后果或其免责事由进行特别提示和明确说明。 　　2、即使本案保险公司将不尽及时通知义务写入免责条款并特别提示和明确说明，但此行为与《保险法》的规定明确不一致，可以认定保险公司利用格式条款排除对方权利、免除己方义务的条款显示公平，投保人、被保险人或受益人可以申请撤销该条款。 　　（三）不尽及时通知义务导致保险权利丧失或保险人免责的观点有悖法理。 　　1、从《保险法》第37条关于因未及时通知而保险人不承担赔偿责任的规定可以推论出，保险人可否免责，其法理基础在于该通知能否有效阻止保险事故的发生。第37条所指保险标的危险程度增加后的通知，可以使保险人采取有效的救助措施而避免保险事故的发生，可见保险人的这种免责以是保险法的近因原则为评判标准，建立在不通知与保险事故发生具有因果关系基础之上的。如果说，保险事故已经客观发生，未及时通知虽然对事故原因查明、损失大小确定、理赔程序启动等工作产生一定影响。但未及时通知行为对保险事故的发生并无关联，不成其近因，如果以一个毫无关联、不成近因或并不重要的事实作为保险人免责理由，显然不符合法理精神。至于未及时通知给理赔等工作带来的种影响，这是可以采用包括司法确认在内的等手段可以消除的。在此情况下，超过保险事故的通知期限并不必然丧失保险权利。 　　2、合同通知义务的法理基础在于诚实信用原则。通知可使相对人为全面、适当履行合同采取相应的措施。保险条款约定“保险事故发生之日起5日内通知保险人”的意义在于：①便于保险人知悉事故的发生并及时查明所发生事故是否属于保险事故，确定事故性质、原因及责任。②便于保险人及时实施救助指导或动用社会力量防止事故的扩大。③便于保险人查明人身损害或财产损失状况，对损失后果进行评估为理赔工作做准备。④防范保险欺诈，防止投保人、被保险人或受益人在未发生事故的情况下而谎报事故，或者将非保险事故说成保险事故，或者夸大损失后果。 　　如果通过诉讼手段，在查明未尽及时通知义务对上述目的不发生实质性影响时，排除未尽通知义务对保险事故性质、损失大小或理赔费用的直接影响后，保险人则不应免责。假定未尽通知义务仅给理赔调查费用造成增大，那么投保人、被保险人或受益人也仅只对该部分损失承担赔偿责任，而不影响到保险金给付请求的理由成立。 　　综上三个方面的分析可以结论，超过“5日内通知”的期限，投保人或受益人的索赔权利并不必然消灭，保险公司并不绝对免责。就本案而言，受益人是在投保人死亡之后才通知保险公司，虽然超过合同约定的5日之期，但未及时通知与保险事故的发生即张道建的死亡之间不存在因果关系，该延迟通知在法律和合同上并不产生保险权利归于消灭的法律后果。 　　需要在此说明的一点，笔者并非在此泛指任何未尽通知义务的行为都不会产生相应的法律责任，更不是在鼓励当事人对通知义务等闲视之。投保人、被保险人或受益人应本着最大诚信原则及时履行通知义务。如果投保人、被保险人或受益人的迟延通知给保险人的理赔工作增加了超过正常状态的费用，甚至确实导致保险事故原因不明、损失难于确定，投保人、被保险人或受益人也有承担“责任的之可能。法官在遇到类似案件应具体问题具体分析，不可绝对化地一概而论。如本案确定张道建死亡原因涉及到保险欺诈的防止问题，理应是本案审理必须关注的焦点，但在人民法院查明或确认原因，排除保险欺诈之后，保险公司则应当承担给付保险赔偿金的义务，而不能以而主张免责。 　　三、未履行通知义务而不担责是否必然引发保险欺诈？ 　　本案在二审中，保险公司反复强调，认为一审法院判决李淑芳不尽及时通知义务未丧失保险权利，势必产生今后投保人、被保险人或受益人故意不及时通知而制造、掩盖事故真相的不良效应，从而引发大量保险欺诈的社会道德危机。 　　客观地讲，作为一个理性的经济人，这种担心和质疑不无道理。在当前社会道德水准比较低下的情况下，已有不少个案证明保险公司的这种担心并非空穴来风、杯弓蛇影。保险欺诈的问题确实需要予以极其严密地关注。 　　但是笔者认为，帮助和支持保险企业对保险标的风险控制和管理，防止保险标的危险程度增加，防止保险欺诈，主要应从法律完善、行业管理和司法防范等方面入手，尤其是将诉讼作为主要的防范措施。而不应采取提升投保人、被保险人或受益人的义务等级，扩大保险人的权利范围这一不公平的方式进行。况且，当事人的通知义务不仅仅涉及保险法律关系，而且涉及合同法律关系和其它民事法律关系，在立法上要兼顾各部门法在制度上的衔接，要遵循诚实信用和权利义务相一致等基本法律原则，不能因一个行业的利益而扰乱整个社会法律体系和法律规范的一致性和协调性。因此，保险行业以未及时通知可能引发保险欺诈的社会道德危机的说法相对片面，以其作为免责理由更是牵强附会。 　　作为人民法院，在审判类似情形的保险纠纷案件时，确实有必要高度重视保险欺诈的问题。在案件事实调查过程中，必须查明保险事故发生的全过程，包括合同签订、事故时间、地点、经过、原因、结局；必须查明投保人、投保人、被保险人或受益人文化程度、社会表现、道德状况；必须查明各个证人与投保人、被保险人或受益人之间的利害关系状况；必须查明未及时通知的原因以及有无客观阻碍情节；必须查明证据的客观性、关联性和充分性。相信通过这些细致的工作，是可以将保险欺诈的可逞度降至最低点。 　　事实说明，只要我们采取严格的司法审查手段，因未及时通知而引发的保险欺诈基本可以避免。以本案的处理为例，我们有充分理由可排除受益人李淑芳保险欺诈的可能。一是李淑芳为一年近七旬的农村妇女，其事前并不知道张道建购买了保险，而是其女在收拾遗物时才得知自己是受益人，这排除其故意不在规定期限通知的可能。二是张道建的外伤体征明显，且李淑芳与张道建系母子关系，我们不能设想在一个母亲在子女因病昏迷的情况下，故意将其制造成一个外伤，也不能设想其将轻微外伤制造成血肿等足以致人死亡的重大伤情。三是李淑芳身为不识字的文盲，即使其事先知道张道建购买了保险合同，其也未必知道“5日内”通知的期限以及法律后果或利益得失。四是若李淑芳采取未及时通知行为进行保险欺诈则属于“败笔”。因为本案规定的通知期限并不能有效阻止欺诈行为的实施。合同约定的通知期为5日，而在人死亡后4日安葬不违反丧事办理的风俗习惯。那么在人安葬后再去通知保险人，也不违反5日内通知的合同约定。保险人虽然可以\\\"受益人违反诚实信用原则”提出质疑，但李淑芳完全以非专业人士身份来抗辩其并非故意，行为完全符合合同约定。这一说法势必会博取法官的认同。又假定具备意外伤害表面特征的投保人死亡后未安葬即发出通知，保险人在无充分证据的情况下，仅凭传言要求对死者作尸体解剖鉴定，其家属或受益人亦可以违反公序良俗原则而阻止鉴定（除非保险人掌握死者病案资料，其鉴定要求及不鉴定的后果才会被法官认可）。因此，假如李淑芳是一个老谋深算的骗保高手，那么其应当利用合同条款中的时间空余，周密编织骗局而很难让保险人抓住把柄，而不会采用本案故意逾期通知的笨拙方法。 　　以上分析说明，投保人、被保险人或受益人不承担未及时通知义务的责任，并不必然引发保险欺诈的得逞和社会道德危机的发生，司法诉讼将成为其最有力的防范屏障。 （作者单位系湖北省宜昌市中级人民法院 ）