广东省广州市中级人民法院

民事判决书

（2013）穗中法民一终字第2664号

上诉人（原审原告）张某某，女…….

委托代理人毛志峰，系广东捷成律师事务所律师。

委托代理人韩志勇，系广东捷成律师事务所律师助理。

被上诉人（原审被告）广州市某某医院

委托代理人符忠、周辉，均系广东经纶律师事务所律师。

上诉人因与被上诉人医疗损害责任纠纷一案，不服广州市番禺区人民法院（2011）穗番法民一初字第2193号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

张某在原审诉称：原告因左上腹疼痛于2010年8月6日到石基人民医院门诊检查，诊断结论为：1、肾结石；2、血压高查因。原告做完检查带药回家服用并休息仍觉不适，于2010年8月18日到被告处检查，被诊断为“考虑左肺叶后基底段周围型肺癌，伴轻度阻塞性肺炎”。原告感到十分惊讶，为确保诊断的准确性，于2010年8月20日到被告处进行全面检查并治疗，最终确诊为左肺癌。经多次诊断都得出肺癌的结论，原告只能相信，并接受被告针对肺癌的专门治疗。住院期间，主诊医生还建议原告做手术，以防止癌细胞扩散，但原告因不能筹集足够的医疗费，故未接受医生的建议进行相关的手术，并经住院治疗11日后于2010年8月31日出院。原告于2010年9月7日、9月21日、10月7日、10月21日、11月9日分别到被告处复诊，诊断结论仍为肺癌。在复诊过程中，原告发现其中2010年11月4日的CT检查报告中记录“原左肺下叶后基底段软组织密度影已消失……双肺门未见明显肿大淋巴结影”。原告对此报告产生怀疑，便于2010年11月23日再次入院作详细检查。原告住院后，积极配合被告做各种检查和治疗。经4天的住院治疗，于2010年11月23日出院，出院记录中的出院诊断并没有再提及肺癌，只有贲门失驰缓症、慢性浅表性胃炎、十二指肠球炎、左下肺炎治疗后心肌劳累及高血压病2级极高危组的诊断。原告此时才知道并没有癌症，之前被告的诊疗一直都是错误的。原告知道实情后，多次要求被告进行合理解释，并作出合理的赔偿，但被告却一再推卸责任，不愿意向原告赔偿。原告认为，被告误诊致使原告一直使用治疗癌症的药物，导致原告身体日渐消瘦，精神每况日下，现基本丧失劳动能力。原告遂诉诸法院，请求判令：1、被告赔偿医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金共29941.31元；2、被告负担诉讼费。

被上诉人在原审辩称：一、答辩人到被告处进行了相关检查，但未排除肺癌的可能，答辩人遂建议做进一步的检查，符合临床思维和诊疗原则，但原告未听从医方建议进行手术活检，答辩人对原告进行了抗炎治疗，后来原告病情出现好转，答辩人选择的医疗措施正确，符合医疗常规，尽到临床医疗规范谨慎诊治义务；二、原告无医疗损害结果，要求答辩人承担赔偿责任无事实和法律依据。综上，请求驳回原告的诉讼请求。

原审法院经审理查明：2010年8月6日16时34分，原告因左上腹痛半天，到广州市**医院门诊治疗，诊断：1、肾结石；2、血压高查因。原告就医后回家仍觉不适，遂于同年8月18日到被告处门诊治疗，诊断：胸痛待查，处理：肝胆胰脾B超（含图文报告）、常规心电图检查（十二通道）、胸部螺旋CT平扫+增强扫描+三维。2010年8月20日至2010年8月31日，原告在被告处住院治疗，入院诊断：1、左肺癌；2、阻塞性肺炎；3、胸腔积液；4、尼古丁依赖，出院诊断：1、左肺肿物查因：左肺癌；2、阻塞性肺炎；3、胸腔积液；4、尼古丁依赖；5、右侧第6前肋及第4、5腰椎局部骨代谢轻度异常查因；6、主动脉瓣轻度关闭不全；7、二尖瓣轻度关闭不全；8、三尖瓣轻度关闭不全；9、右侧基底节区腔隙性梗塞。2010年8月29日，被告在《病程记录》中记载：“……查体同前，患者现胸部疼痛较前加重，炎症和结核较少会引起胸部剧烈疼痛，诊断上应高度怀疑癌肿可能。治疗上予以抗炎治疗，继续完善相关检查。”2010年8月29日，被告在《病程记录》中记载：“今日查房，患者精神可，诉左胸部间有疼痛，无发热、咳嗽、胸闷、胸痛，无发热、头痛、头晕，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，睡眠可，大小便正常。胸部螺旋CT平扫+增强+三维：考虑左肺下叶后基底段周围性肺癌，伴轻度阻塞性肺炎，左肺上叶舌段炎症，左侧少量胸腔积液。骨扫描：多发骨代谢增高，肿瘤标志物：CA125 37.04U/ml，（正常0-35u/ml），今早同家属详谈及病情，目前患者诊断左下肺阻塞性肺炎诊断确定，高度不排除左肺癌肿，但无病理学依据，各种检查均无法排除左肺癌肿瘤可能，可以考虑复查胸部CT或者胸腔镜下左下肺肿物活检术，视病理结果再考虑下一步治疗方案。患者及家属拒绝手术活检，强烈要求出院，愿意承担一切后果，医生却说无效，予办理。”

原告首次到被告处住院治疗相关检查如下：2010年8月18日，被告出具《DR检查报告书》诊断意见为：1、考虑左肺下叶占位，建议CT进一步检查；2、左侧少量胸腔积液；3、主动脉型心，心影增大。2010年8月18日，被告出具《CT检查报告书》，诊断意见为：1、考虑左肺下叶后基底段周围型肺癌，伴轻度阻塞性肺炎；2、左肺上叶舌段炎症；3、左侧少量胸腔积液。2010年8月20日，被告出具《CT检查报告书》诊断意见为：考虑右侧基底节区腔隙性脑梗塞。2010年8月23日，被告作出《液基细胞检测（TCT）报告》，细胞学诊断：未检出癌细胞。2010年8月24日，被告出具《电子支气管镜检查报告单》，诊断意见为：支气管粘膜炎症像。2010年8月24日，被告出具《普通细胞学检测报告》，细胞学诊断：未检出癌细胞。2010年8月25日，被告出具《全身骨r照相报告单》，诊断意见：右侧第6前肋及第4、5腰椎局部骨代谢轻度异常活跃，考虑良性病变可能性大。2010年8月26日，被告出具《普通细胞学检测报告》，细胞学诊断：未检出癌细胞。2010年8月26日，被告出具《病理图文诊断报告》，诊断意见为：（左下叶基底段）送检为肺泡组织，见Ⅱ型肺泡细胞增生；切片中未见明确癌细胞。被告上述各项检查送检的《检验粘存单》中，“诊断”一栏均记载为“左肺癌，阻塞性肺炎“。

2010年9月7日、9月21日、10月7日、10月21日，原告到被告处门诊复诊，被告出具的《门诊病历》“诊断”一栏记载“左下肺支气管肺癌”，处方药包括：“5%Glucose injection”（中文名：葡萄糖注射液，调节水盐、电解质及酸碱平衡药）、“Lentinan injection”（中文名：香菇多糖静脉注射液，免疫调节剂）。2010年9月21日，被告诊断原告有“皮肤过敏”症状，遂用药“Azelastine Hydrochloride Tablets”（中文名：盐酸氮卓斯汀片，抗过敏药）。2010年11月4日，被告出具《CT检查报告书》，影像所见及诊断意见“1、原左肺下叶后基底段软组织密度影已消失，现局部见斑片状模糊影，周围少许胸膜粘连，请结合临床病史；2、纵膈见数个稍肿大淋巴结影，最大约1.8*1.0cm，双肺门未见明显肿大淋巴结影；3、左侧少量胸腔积液已吸收；4、左肺上叶舌段炎症较前吸收、好转”。2010年11月9日，被告出具《造影检查报告书》，诊断意见“1、贲门钡剂通过受阻，请结合临床；2、胃炎；3、心肺所见，请结合胸片”。当日，被告出具的《门诊病历》“诊断”一栏记载为“1、肺癌；2、食道贲门失驰缓症”，处方药除“5%Glucose injection”（中文名：葡萄糖注射液）、“Lentinan injection”（中文名：香菇多糖静脉注射液）外，还有“Nifedipine tablets”（中文名：硝苯地平片，适应症：高血压、心绞痛等）。

2010年11月23日，原告到被告处门诊复查，诊断：1、肺癌治疗后复查；2、左下肺炎治疗后复查；3、纳差查因。当日入院治疗，入院诊断：1、纳差查因：贲门失驰缓症？食道肿瘤？；2、左下肺炎治疗后复查。原告于2010年11月27日出院，出院诊断：1、贲门失驰缓症；2、慢性浅表性胃炎；3、十二指肠球炎；4、左下肺炎治疗后心肌劳累；5、高血压2级极高危组。

2011年1月10日、1月17日、1月24日，原告到被告处门诊复查，被告《门诊病历》记载诊断均为“1、胃食管反流病；2、慢性胃炎；3、贲门失驰缓症（贲门痉挛）？”。

原告到被告处门诊及住院治疗，共花费医疗费14187.27元，其中两次住院治疗“医保/公医记账金额”为1447.09元。

2012年6月20日，广州市医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，其中“分析意见”中“关于患者的诊断问题”部分记载“……因上诉检查均无法排除左肺肿瘤可能，医方曾建议患者复查胸部CT或者胸腔镜下左下肺肿物活检术，由于患方拒绝手术活检，故无法作出明确诊断，患者于2010年8月31日出院时，医方给予的主要诊断为：左肺肿物查因：左肺癌。鉴定专家组认为，鉴于缺乏病理学的诊断依据，医方对患者作出‘左肺肿物查因：左肺癌’，并未直接作出左肺癌的明确诊断室严谨的，符合临床诊断原则”。“分析意见”中“关于患者的治疗问题”部分记载“……医方给予患者使用的治疗药物主要为抗感染（阿莫西林舒巴坦钠）、化痰（氨溴索）等对症处理药物。鉴定专家组认为，医方在未明确诊断患者为肺癌的情况下，对其实施抗感染、化痰等对症治疗措施符合临床诊疗常规，未发现医方对患者实施针对肺癌治疗的化疗药物及放射治疗的情况”。“分析意见”部分还记载，“鉴定专家组同时认为，医方在对患者的诊疗过程中存在以下不足：在对患者肺癌诊断尚未明确的情况下，为其实施的抗感染、化痰等对症治疗方案时与患方沟通不足，未作详细的解释工作，致使患方误以为已实施抗癌治疗的不解”，“综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范；无医疗过失行为，存在医疗不足，患者出现纳差等不适的病情变化是其消化系统原发疾病自然进展所致，与医方医疗行为及医疗不足之间不存在因果关系”。鉴定结论为，“本医案不构成医疗事故”。

诉讼中，原告主张《医疗事故技术鉴定书》中记载的诊疗过程不清楚、有遗漏，部分记载与事实不符，被告直接口头要求原告作切除手术（费用约12万元），而非手术活检，所以原告才拒绝手术，被告未书面通知作手术活检，且在未查出存在癌细胞的情况下大量使用药物往癌症方向治疗，存有医疗过错，但未提供证据证实。原告还主张病历记载“左肺肿物查因：左肺癌”，表明已经确诊为“左肺癌”。原告还主张住院期间医方口头告知内容与病历记载不一致，亦未提供证据证实。对于原告主张的医疗费13861.31元、护理费1280元、交通费1000元、住院伙食补助费800元、营养费5000元、精神损害抚慰金8000元，被告均不同意赔偿。

上述事实有原告提供的病历资料、收费收据、费用明细清单、《医疗事故技术鉴定书》，被告提供的病历资料及本案庭审笔录等证据予以证实。

原审法庭认为：《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对反诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”本案中，原告主张被告存在医疗过错，误诊原告患有癌症，并针对癌症予以相关治疗，给其身体、精神造成损害，但提供的证据不足以证实其主张，应承担举证不能的不利后果。结合本案病历资料及医疗鉴定意见可以证实，被告在原告住院期间，实施了多项相关检查，上述检查结论意见使用了“考虑左肺下叶后基底段周围型肺癌”、“未见明确癌细胞”、“未检出癌细胞”等文字，在出院诊断中也明确记载“左肺肿物查因：左肺癌”，可见被告并未确诊原告患有肺癌。至于被告在《检验粘存单》“诊断”一栏记载“左肺癌，阻塞性肺炎”，及在《门诊病历》“诊断”一栏记载“肺癌”，属于医疗病历书写习惯或不足。被告在对原告肺癌诊断尚未明确的情况下，为其实施抗感染、化痰等对症治疗方案时与原告沟通不足，未予释明，导致被告误以为已实施抗癌治疗。被告的上述医疗不足并未造成原告的人身损害，“患者出现纳差等不适的病情变化是其消化系统原发疾病自然进展所致，与医方医疗行为不足之间不存在因果关系”。综上，原告未证实被告存在医疗过错并致其人身损害，其要求被告赔偿医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金的主张，原审法院不予支持。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告的诉讼请求。本案受理费549元，由原告负担。

判后，上诉人不服，上述称：一、上诉人提供的《门（急）诊病历》等证据足以证实被上诉人诊断上诉人为左肺癌构成误诊。原审法院认为上诉人证据不足认定事实错误。上诉人因上腹疼痛于2010年8月6日到石基人民医院门诊检查，被诊断为肾结石、血压高查因。上诉人做完检查带药回家服用并休息仍觉不适，与2010年8月18日到被上诉人处检查，被诊断为：“考虑左肺叶后基底段周围型肺癌，伴轻度阻塞性肺炎”。上诉人一时间难以接受，为确保诊断的准确性，于2010年8月20日到被上诉人处进行全面检查并治疗，被上诉人出具的检验粘存单均诊断为左肺癌。8月23日电子液基细胞检测（TCT）报告诊断报告未诊断出癌细胞；8月24日电子支气管镜检查报告单及病理图文诊断报告诊断切片中未见明确癌细胞。但被上诉人的诊断结论仍为肺癌，还建议上诉人做切除手术，以防止癌细胞扩散。被上诉人没有以上诉人上述各项检查结果作为诊断依据，将上诉人诊断为肺癌，构成误诊，存在医疗过错，应承担误诊所产生的后果。上诉人已经提供充分证据证明被上诉人诊断错误，原审法院认为上诉人的主张证据不足认定事实错误。二、在上诉人住院治疗期间，被上诉人从来没有向上诉人解释说明治疗方案和所使用药物的治疗作用，违反《侵权责任法》第五十五条规定，依法应承担赔偿责任。被上诉人出具的多份《检验粘存单》、《门（急）诊病历》可见，被上诉人对上诉人诊断结果均为“左肺癌”。被上诉人一方面辩称对上诉人诊断只考虑患肺癌，仍需进一步手术切除，将切除物化验方能确诊，一方面向上诉人出具“左肺癌”的诊断结果，自相矛盾，混淆视听。一般情况下，未经确诊的病症应该使用“疑似”“考虑”肺癌等字眼，而非“左肺癌”，被上诉人主治医生的书写习惯显然是违背其所称的临床思维和诊疗原则。而且，被上诉人从门诊到住院的主治医生均向上诉人（包括上诉人的家人）陈述上诉人所患的是肺癌。正常情况下，但凡是听到医生说自己患上癌症的人都备受打击，更何况上诉人是年届七十目不识丁的老人。上诉人和家属理所当然地认为被上诉人对上诉人所行的抗癌治疗，致使上诉人在背负巨大的精神压力，身体每况愈下，一蹶不振。在治疗过程中，被上诉人的任何医护人员均没有向上诉人或家属对上诉人的病情和治疗作出详细解释和说明。广州市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》也对被上诉人医疗不足进行了认定。被上诉人的医疗不足违反《债权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情或医疗措施”的规定，根据该条第二款“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，被上诉人应当对上诉人的损失承担赔偿责任。三、被上诉人的医疗不足，给上诉人身心带来巨大伤害，也造成上诉人经济损失。被上诉人应赔偿上诉人医疗费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等的损失。根据上诉人的病历显示，除了被上诉人所诊断的“肺癌”外，上诉人并没有其他严重症状。正是因为被上诉人的误诊，上诉人一再进行不必要的检查和用药，而且一直受到心理压力。上述不必要的检查和用药时由于被上诉人的误诊而导致的，应当有被上诉人承担。因此而导致的其他包括但不限于陪护费、交通费、住院伙食费及加强营养而产生的费用均应由被上诉人承担。被上诉人的医疗不足使上诉人一直以为自己患有癌症，丧失生存意志，身体也因此诱发各种疾病。上诉人目前精神差，进食困难。被上诉人医疗不足已给上诉人身心带来巨大伤害。上诉人的医疗不足与被上诉人目前的人身损害之间存在因果关系，被上诉人应当赔偿上诉人因治疗等产生的经济损失。原审法院认定“被告的上述医疗不足并未造成原告的人身损害，患者出现纳差等不适的病情变化是其消化系统原发疾病自然进展所致，与医方医疗行为及医疗不足之间不存在因果关系”是认定事实错误。综上所述，原审法庭认为上诉人未能证实被上诉人存在医疗过错并致其人身损害认定事实错误，请求二审法院撤销原审判决，依法支持上诉人的诉讼请求。

被上诉人服从原判。

对于原审法院查明的事实，本院予以确认。

本院认为：因上诉人存在一定的肺部病理特征，被上诉人结合上诉人的具体情况（如约50年的吸烟史、左肺部炎症等）进行各项检查并实施抗感染、化痰等对症治疗方案，并不违反医疗管理法律、法规和诊疗规范。上诉人要求被上诉人赔偿其治疗上述疾病所产生的医疗费、护理费、交通费等，与事实不符，本院不予支持。但是，被上诉人在进行上述治疗过程中，对病历及有关治疗单据的书写不规范，违反了《广东省病历书写规范》第十一点规定的“对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写‘诊断’，不能明确的可写‘初步诊断’……”。在没有确诊情况下，不但在2010年8月20日出具的11份检验粘存单上明确记载“诊断：左肺癌，阻塞性肺炎”，而且基于2010年8月23日电子《液基细胞检测（TCT）未检出癌细胞、2010年8月26日《病理图文诊断报告》显示切片中未见明确癌细胞的状况，在2010年9月7日、9月21日、10月7日、10月21日出具的门诊病历中均记载“诊断：左下肺支气管肺癌”，甚至在2010年11月23日上诉人出院后到门诊复查时，仍诊断记载：肺癌治疗后复查。医方的上述行为，使上诉人有理由相信医方的确诊结果为自己患有肺癌。而医方无据证实已就上述诊断结论的书写与真实病情可能存在的差异向患方作出过充分解释。在目前的医疗水平下，癌症是一种治愈率较低的疾病，因此，如上诉人被确诊患有癌症，无疑会对上诉人及其家属带来精神上的困扰和不安，影响病人的情绪，使其精神受到不同程度的损害，故本院酌情判令被上诉人向上诉人赔偿精神损害抚慰金5000元。对于其它有关问题，原审法庭根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。综上所述，原审判决认定事实清楚，但适用法律及处理部分失当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项的规定，判决如下：

一、撤销广州市番禺区人民法院（2011）穗番法民一初字第2193号民事判决。

二、被上诉人于本判决生效之日起十日内向上诉人支付精神损失抚慰金5000元。

三、驳回上诉人其它诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一、二审案件受理费各为549元，由上诉人各承担459元，被上诉人各承担90元。

本判决为终审判决。

审 判 长 谷丰民

代理审判员 康玉衡

代理审判员 魏 巍

本件与原件核对无异

书 记 员 郑翠影

高 亚