关于患者田某申请医疗事故鉴定的陈述意见
尊敬的医疗事故鉴定委员会各位专家：
我受患者的委托和吉林首辅律师事务所的指派，代表患者及家属参加今天的鉴定会。会前，我认真查阅了医疗机构的病历资料及有关直肠阴道瘘和肛瘘手术治疗的相关资料。同时，征求了有关专家的意见，综合全部事实和法律法规规章的规定，患方认为：四平市中心医院作为医疗机构，在为患者田艳杰实施手术治疗过程中，严重违反医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规。导致错误实施手术，并造成伤口感染不愈合，最后导致大便失禁无法恢复的损害后果，更为严重的是院方为了逃避责任将真实住院7天的病历隐匿，伪造一个日间病历。依照《医疗事故处理条例》的规定，应当承担医疗事故责任。医疗机构及其医务人员在本次手术中的过失行为，与患者造成大便失禁之间具有因果关系，构成医疗事故。具体意见如下：
一、 事实经过：
患者因先天性疾病于2003年8月8日到四平市XX医院门诊部就诊，主治医师张颖给患者诊断为“直肠阴道瘘”并说：“这个手术不算什么住院5到6天就好了，今天就留下观察吧，明天手术，交500块钱押金”；患者说：“就带了100元钱”；他说：“那就交100元钱吧”。患者就到收款处交了100元钱，交完钱后他就说：“不用观察了，明天直接来住院部做手术吧”。9号上午8点左右，主任张孝东给患者在住院部简单检查一下，就说：“做过这样的手术，有一周左右就好了，过来签个字吧”。患者看是做“直肠阴道瘘修补术”。患者的姐姐问他有多大把握。他说：“90%够吧”。他还说：“还要检查一下处女膜，如果碰坏了我们负责任”。后来患者就在手术自愿书上签了名。然后9点左右让患者进手术室，打麻药后，手术大约只有30分钟，术中张医生还跟几个医生研究说：“这儿对吧？”手术完后他们告诉患者要一个多月才能好。
当天晚上患者去侧所时晕倒在卫生间，同时感到大便失禁了，找张医生过来他站在卫生间门外，跟患者姐姐说：给她擦擦快起来吧，患者出了一身冷汗，全身一点力气都没有，半天没站起来，而且从伤口到肩上都绷着绷带，伤口还流着血，可张医生却转身走了。第二天伤口还流着血，而且还来月经了。手术前患者就跟他们说这两天要来月经。他们说不影响做手术；每天换上药一会就掉了，患者疼痛难忍，整天脸色苍白，只能靠吃止痛药忍着，到第6天的时候，张医生说：“明天就不用药了，准备出院吧”。出院当天我们要求他把手术的详细情况写在医疗手册上，可他把8月9日手术的时间写成了8月8日，而且患者签的手术自愿书是“修补术”而他写的是“挂线术”。七天出院后患者天天来医院换药，到一个月的时候仍未有好转，不但瘘没长上，大便还失禁了，还经常在阴道走大便。患者问张医生，他说：“还得一个月能好。这病好的慢，肉牙都长出来就好了”。此后10天都找不到张医生，找主任就让患者找门诊别的医生换药。再看到张医生时，他让患者把换药费交了，交完他说：“你这病长不上了，还得重做手术”。主任说：“那个口子缝上就好了”。我们已不再相信他们了，就去了长春、北京的几家知名医院就诊。结果都说无法治愈，且都说应做“修补术”不应做“挂线术”。患者回来找XX医院，张主任也不敢说再缝上就好了。患者认为医院这次手术中存在重大过失，就找医院交涉，医院说他们没有责任。因此，才提出医疗事故鉴定。
二、医院将真实病历隐匿，伪造了一个假病历，致使其无法证明其手术及治疗过程中不存在医疗过错及不存在因果关系。应推定其存在过错，并与造成患者大便失禁之间具有因果关系，应承担医疗事故责任。
根据《最高人民法院关于民事诉讼法证据的若干规定》第四条第八款：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”
根据《医疗事故处理条例》第九条：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”第二十八条最后一款：“医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故鉴定不能进行的，应当承担责任。”
患者从8月8日住院到8月15日出院共住院7天，且是在住院部做的手术，院方应当有住院病历。包括：病案首页、病程记录、会诊记录、上级医师查房记录、住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、手术同意书、手术及麻醉记录单、护理记录等资料。可院方为了掩盖自己的过失，把全部病历隐匿，制造一个假的日病历，且说是患者拒绝治疗自行离队，但他却忘了，出院证上写的是：2003年8月8日住院，8月15日出院共住7天，治疗结果：治愈出院。住院收费收据：住院日期2003年8月8日至2003年8月15日手术费600元。可院方说是在门诊做的手术，那为什么没在门诊交手术费呢？更有意思的是手术自愿书写的是“直肠阴道瘘修补术”，可他们在病历中说是“直肠阴道瘘切开挂线术”。这充分说明院方隐匿病历并伪造病历的事实。如果医院没有过错，为什么要伪造病历呢？因此，应承担医疗事故责任。
三、院方在对患者手术治疗过程中存在以下严重过失行为。
1、手术方法选择错误：
患者患的是“直肠阴道瘘”应做“直肠阴道瘘修补术”而不应做适用肛瘘的“挂线术”在手术过程中既然将肛门扩约肌切开就应做“修补术”。若实施“挂线术”就不该全部切开扩约肌。
2、手术时间选择错误
该类手术对生育年龄女子应在月经后5——7天手术，而该次手术是在快来月经的前两天做的，结果导致感染、伤口不愈合。
3、没有做术前准备
按常规该手术前应做如下准备：
①肠道准备，术前进3天流质饮食，同时口服肠道抗生素，手术前晚及当日晨清洁灌肠。
②外阴及阴道准备，术前3天，以1：5000高锰酸钾坐盆消毒棉球擦拭外阴及阴道。
4、手术自愿书与假病历中的手术方法不一致。
院方让患者签的手术自愿书中记载的是“直肠阴道瘘修补术”而假病历中说实施的是“直肠阴道瘘切开挂线术”
5、手术操作方法不对
看手术的前步：好象是在做“修补术”后步又象“挂线术”，结果即不是“修补术”也不是“挂线术”好象操作者根本就不会做该种手术。
6、术后处理不当
根据常规术后应当作如下处理：
①进食无渣半流质饮食5天，以控制大便。
②服用肠道抗生素3——5天。
③术后第5天，每晚服液体石蜡20ml或其它缓泻剂，连续3日，伤口未愈合前，排便忌用腹压。
④保持外阴清洁。
7、护理人员没有尽到护理义务。
四、院方的过失行为造成患者大便失禁难以治愈的后果。
出院证上记载，治愈出院。可患者经吉林大学第于医院诊断：肛门扩约肌不连续，6点处缺如。吉林大学第二医院诊断：直肠阴道瘘术后肛门括约功能不全，混合痔、内痔。北京医院诊断：肛门前方与阴道隔处可见创面痕，肛门括约肌环形功能缺损，建议一年后可考虑括约肌修补，但不能保证修补一次成功。北京协和医院诊断：肛门6点处括约肌缺如，缩肛无力，建议看整形科。都一致表示，不应做挂线术，而应做修补术，现在大便失禁，基本上难以恢复。
五、院方重大过失与患者伤害结果间具有因果关系
就是因为，院方在选择手术方法上及操作步骤上、手术前准备、手术时间的掌握上、手术后处理上及护理上的重大过失行为才导致患者伤口经常感染，无法愈合，致使患者大便失禁又难以恢复的结果，因此，医疗过失与损害结果间有因果关系。
综上所述：正是由于院方的重大过失，才造成患者损害的后果，且院方将真实病历隐匿、伪造假病历，致使无法排除自己的过失及与损害结果间的因果关系，因此，院方应承担医疗事故责任，且实际中院方的医疗行为构成医疗事故。
以上意见请各位专家给予充分考虑

患方代理人：吉林首辅律师事务所律师 徐永平
2004年9月15日


关于田某再次申请医疗事故鉴定的陈述意见
尊敬的省医学会各位专家：
我是吉林首辅律师事务所的律师，我受患者田艳杰的委托和本所的指派参加本次医疗事故鉴定会。
患者于2004年8月4日向四平市卫生局医政科申请对四平市XX医院给患者患直肠阴道瘘的手术治疗过程中导致患者大便失禁的后果，是否构成医疗事故进行鉴定。四平市医学会于2004年9月15日召开了鉴定会，并做出构成医疗事故的鉴定结论。对该结论患者无异议；但对“构成三级丁等医疗事故，医方应负主要责任”不服。患者认为：应构成二级丁等医疗事故（最低也应该是三级甲等医疗事故），院方应负全部责任。因此，根据《医疗事故处理条例》的有关规定特申请再次鉴定。
下面，我根据以事实为依据、以法律为准绳的原则。发表陈述意见如下：
一、四平市XX医院对患者手术治疗的简要经过（见四平市医学会《医疗事故技术鉴定书》六、诊治概要）。
患者田艳杰，女，23岁，因阴道排少量粪便20年于2003年8月8日到四平市XX医院就诊，门诊诊断为“直肠阴道瘘”，收入院手术治疗。8月9日上午8时，患者在手术自愿书上签字后（手术自愿书写的是：“直肠阴道瘘修补术”），在骶麻下行“直肠阴道瘘切开挂线术”，术中部分切开括约肌，于肛门内口与阴道内口之间挂线，阴道内口距处女膜约2CM，术毕见处女膜完整。术后给予抗炎、局部换药治疗。七天出院后患者每日去医院换药，术后一个月患者先后到长春、北京几家医院就诊，查体情况基本如下：肛门6点处括约肌缺如，缩肛无力。诊断为直肠阴道瘘术后肛门括约肌功能不全。
二、患方认为院方存在以下医疗过失行为。
1、隐匿真实病历，伪造假病历。
患者从8月8日住院到8月15日出院共住院7天，且是在住院部做的手术，院方应当有住院病历。包括：病案首页、病程记录、会诊记录、上级医师查房记录、住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、手术同意书、手术及麻醉记录单、护理记录等资料。可院方为了掩盖自己的过失，把全部病历隐匿，制造一个假的日病历，且说是患者拒绝治疗自行离队，但他却忘了，出院证上写的是：2003年8月8日住院，8月15日出院共住7天，治疗结果：治愈出院。住院收费收据：住院日期2003年8月8日至2003年8月15日手术费600元。
2、手术方法选择错误：
患者患的是“直肠阴道瘘”应做“直肠阴道瘘修补术”而不应做适用肛瘘的“挂线术”
3、手术时间选择错误
该类手术对生育年龄女子应在月经后5——7天手术，而该次手术是在快来月经的前两天做的，结果导致感染、伤口不愈合。
4、没有做术前准备
按常规该手术前应做如下准备：
①肠道准备，术前进3天流质饮食，同时口服肠道抗生素，手术前晚及当日晨清洁灌肠。
②外阴及阴道准备，术前3天，以1：5000高锰酸钾坐盆消毒棉球擦拭外阴及阴道。
5、手术自愿书与假病历中的手术方法不一致。
院方让患者签的手术自愿书中记载的是“直肠阴道瘘修补术”而假病历中说实施的是“直肠阴道瘘切开挂线术”
6、手术操作方法不对
看手术的前步：好象是在做“修补术”后步又象“挂线术”，结果即不是“修补术”也不是“挂线术”好象操作者根本就不会做该种手术。
7、术后处理不当
根据常规术后应当作如下处理：
①进食无渣半流质饮食5天，以控制大便。
②服用肠道抗生素3——5天。
③术后第5天，每晚服液体石蜡20ml或其它缓泻剂，连续3日，伤口未愈合前，排便忌用腹压。
④保持外阴清洁。
8、护理人员没有尽到护理义务。
三、四平市医学会各位专家的分析意见（见四平市医学会《医疗事故技术鉴定书》八、分析意见）。
1、术前诊断正确。
2、医方病历缺陷明显：病人住院七天，无住院病历、病程记录、医嘱、手术记录等，违反病历书写基本规范。
3、术前准备不充分，没有肠道准备工作。术式选择不当，根据不足，拟定手术为修补术，实施手术为切开挂线术，且术前、术中未能告之患者。
4、现场查体患者肛门括约肌功能不全与医方实施的手术存在一定的因果关系。
四、四平市医学会的首次鉴定结论。
田艳杰医疗事故争议构成三级丁等医疗事故，医方负主要责任。
五、患方的具体意见。
我认为：田艳杰医疗事故争议构成二级丁等医疗事故（最低也应该是三级甲等医疗事故），医方负全部责任。理由如下：
（一）、该医疗事故应属二级丁等医疗事故（最低也应该是三级甲等医疗事故），而不是三级丁等医疗事故。
根据《医疗事故分级标准（试行）》二、二级医疗事故（四）二级丁等医疗事故20、大、小便失禁，临床判定不能恢复；
根据《医疗事故分级标准（试行）》三、三级医疗事故（一）三级甲等医疗事故19、直肠、肛门、结肠部分缺损，结肠造瘘；20、肛门损伤致排便障碍；
由于院方医生的过错行为，导致患者：肛门6点处括约肌缺如，缩肛无力，大便失禁。
因此，应为二级丁等医疗事故（最低也应该是三级甲等医疗事故），而不是三级丁等医疗事故。
（二）、医方应负全部责任，而不是主要责任。
根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条：（一）完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。（二）主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其它因素起次要作用。
该医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。正如《医疗事故技术鉴定书》“八、分析意见，3、术前准备不充分，没有肠道准备工作。术式选择不当，根据不足，拟定手术为修补术，实施手术为切开挂线术，且术前术中未能告之患者。”而患者在整个手术及治疗过程中无任何过错，也无因病情特殊而造成的其它影响因素。因此，院方应负全部责任，而不是主要责任。
综上所述：该医疗事故应为：二级丁等医疗事故（最低也应该是三级甲等医疗事故），院方应负全部责任。
代理人：吉林首辅律师事务所律师 徐永平