李鸿伟律师亲办案例
“病史主诉”免除保险公司赔付责任
来源:李鸿伟律师
发布时间:2009-04-08
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    在保险理赔实务中,很多情况下,医疗机构的医疗记载是理赔决定的惟一依据,但由于医疗记载的特殊性,病历中主诉的证明力和证据效力的认定在实务处理和保险纠纷诉讼中颇具争议,在此,本律师试从证据规则角度出发,通过一则典型的保险纠纷诉讼案例,发表个人见解。

案情介绍

    1999年6月,赵某与某保险公司大连分公司签订了一份终身寿险合同,被保险人为其本人,交费期20年,合同约定被保险人经医院确诊于保单生效日起一年后初次患重大疾病,保险公司将给付“重大疾病保险金”,投保人免交余下各期的保险费。赵某依约按时交纳了保险费。2008年2月,赵某在某医疗机构确诊患有重大疾病——肝硬化,遂向保险公司申请重大疾病保险金的赔付。
    保险公司经调查发现,1、赵某在2005年6月30日因病入院,出院时被诊断为肝硬化,在这次住院的病志记载既往史中,其承认自己在1993年就患有乙肝。2、赵某在2006年7月17日住院病志既往史中,再次承认自己在13年前就患有乙型病毒性肝炎。3、赵某在2006年12月26日住院病志既往史中,承认自己在13年前就患有乙型病毒性肝炎。4、赵某在2007年6月25日住院记录中,明确承认自己在入院前10年被诊断为乙型病毒性肝炎,治疗后虽然黄疸消失了,但是每年都要发作1—2次,症状轻重不一,症状较轻时可自行缓解,症状较重时需住院治疗,发病至今。其他五份住院记录也同样能印证原告在1993年是就患有乙型病毒性肝炎。但其在投保时未告知保险公司,其行为违反了保险合同中的如实告知义务,故保险公司答复赵某:1、歉难给付保险金;2、解除本保险合同;3、不予退还保险费。赵某认为保险公司不予赔付的行为侵犯了其合法的财产权,遂诉至法院,请求判令保险公司立即给付重大疾病保险金,并继续履行原合同。

案例分析

    本案所涉及的法律焦点问题主要是赵某在投保时是否履行了如实告知义务,针对这个焦点,本律师从以下两方面进行论述。
    (一)赵某在住院记录中的病史主述可以证明其在投保前就患有乙型病毒性肝炎
    住院病志都是医生根据患者本人陈述所做的记录,其目的在于让赵某协助医生更好地治疗疾病,因此,患者对病志中既往病史的陈述是真实的。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第三款:“根据法律规定或者已知事实和日常生活经验法则,能推定出的另一事实,当事人无需举证证明”的规定来看,从保险公司举证的赵某在某医院的9份病案,可以推定赵某在投保前就知道自己患有乙型病毒性肝炎,并故意隐瞒该事实。
    (二)赵某在投保时隐瞒了前述病情,未履行如实告知义务
    保险公司根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款的规定,在人寿保险投保单中健康告知一栏,曾书面询问赵某以往是否得过所列举的各项疾病,是否住过院,而赵某全部填写“无”。保险公司在2005年10月13日为赵某办理保单复效手续时也曾书面询问过赵某的身体健康状况,赵某书面答复全部是“身体健康无疾病”。赵某在1993年就知道自己患有乙型病毒性肝炎,并且在2005年6月30日在中国人民解放军403医院被确诊为肝硬化,而赵某在2005年10月13日办理保单复效手续的时候依然未如实告知,直接违反了保单健康告知目录下的众多应该如实告知的事项。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定:“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。”故保险公司对于赵某的“重大疾病”不具有赔付责任。
    至于赵某关于自己是在1993年、1995年因肝炎患过乙肝,但于1995年2月从某医院治愈出院的说法,因不能拿出医院出具的治愈证明,不能得到支持,而且就算其当时治愈出院了,也不代表其不曾患病,其仍然应该将相关情况向保险公司如实告知。

法院判决

    法院经审理查明,认为赵某和保险公司在签订保险合同时,按照合同约定,赵某须如实告知保险公司是否曾经罹患过包括肝炎、肝硬化等重大疾病在内的相关疾病,赵某未如实告知的行为违背了诚实信用原则,亦违反了保险法的相关规定。赵某辩解其将患病的情况告知了保险业务员,但赵某未就该事实向法庭提交证据佐证。故判决驳回赵某的诉讼请求,保险公司不需要给付赵某任何赔偿。

律师观点

    医疗记载是指在医疗服务过程中形成的文字、影像照片等资料,其中的病历记录,包括入院病历、病程记录、护理记录、手术记录、医嘱单、处方记录等,是医护人员通过询问、观察病人和根据检查检验结果,所做的对疾病诊断、治疗、护理决策和操作过程的记载,从证据学角度而言,应为书证。即为书证,那么它的法律效力必须经过法庭对其的真实性、合法性进行审查才能认定,一旦其符合证据规则以及相关法律规定,那么就应被法庭所采信,作为裁判依据,从而具有证据效力。
    在上述案例中,病史主诉资料最终被法院认可,实际上就是因为保险公司遵循了证据原则,提供了充分的证据。根据以上分析,在保险纠纷的处理和诉讼中,对于从医疗机构中获得的病历记录,特别是主诉的证据效力问题,应按照相关法律法规的规定和证据规则,根据其来源、可靠程度、表现形式、是否构成完整证据体系等从多方面考虑,判断其是否具有证明力和证据效力。
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律师信息
  • 律师姓名:
    李鸿伟
  • 执业律所:
    辽宁信敏功律师事务所
  • 职  务:
    主办律师
  • 执业证号:
    06020*********
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