工伤认定申请典型案例工伤认定申请书范本

工伤认定申请书

申请人：刘XX，男，汉族，19XX年XX月XX日生，住XX省XX县XX镇XX村。

请求事项：

请求依法认定申请人所受伤害为工伤。

事实与理由：

申请人自XXXX年XX月XX日起在XX市XXXX铁选厂工作，职务为XX，负责XXXX工作，2012年XX月XX日下午2时许，申请人在XXXX工作的过程中被爆破滚下的巨大矿石砸伤。后经医院诊断，申请人左股骨干骨折、右踇趾近节粉碎性骨折、双侧神经血管束损伤。

申请人是在工作时间、在工作场所由于工作原因受到事故伤害，特向贵局提出申请，请求依法确认申请人所受伤害为工伤。

此致

唐山市人力资源和社会保障局

申请人：XXX

2012年XX月XX日