结肠造瘘还纳术前评估不充分，漏诊直肠阴道瘘

患者诊疗历程：

1. 2015年5月4日，患者因“间断脓血便1年余”入院，诊断为直肠癌；

手术方案：5月11日行剖腹探查术，术中冰冻病理提示恶性→实施直肠癌根治+全结肠切除+回肠储袋肛管吻合术+末端回肠造口术；

术后病理：结直肠息肉病伴直肠部分癌变（低分化腺癌及粘液腺癌），浸透外膜，淋巴结转移。

 2. 2015年8月17日，行末端回肠造口还纳术；

 术后异常：阴道流出肠内容物→经美兰试验确诊直肠阴道瘘（瘘口位于阴道左侧壁）。

3. 2015年8月-10月

 医方未针对瘘口实施修补手术，仅告知后续治疗方案（无家属签字记录）；10月1日患者出院。

 4. 2016年8月，患者于家中死亡，死因考虑为直肠癌进展（无证据表明直肠阴道瘘直接导致死亡）。

医疗过错焦点分析

 一、首次手术并发症的必然性与告知义务

 • 直肠阴道瘘的成因：低位直肠癌根治术解剖位置狭窄，易损伤毗邻器官（如阴道后壁），属已知手术并发症；医方术前已履行书面告知义务，符合规范。

 • 漏诊的直接原因：首次术后行回肠造瘘，粪便完全转流→瘘口无粪便通过→症状隐匿，难以早期发现。

 二、还纳术前评估的重大缺陷

   注：还纳术前的全面评估是发现隐匿瘘口的关键窗口期，医方未履行高度注意义务。

 三、确诊后处理的程序失范

 • 治疗措施缺位：确诊瘘口后仅告知方案，未实施修补手术（如转流造瘘或瘘口闭合术）；

 • 知情同意瑕疵：后续治疗计划无家属签字确认，违反病历管理规范。

  损害后果与因果关系认定

 （一）医疗过错的责任范围

 1. 首次手术并发症 → 非医方过错（符合诊疗常规）；

 2. 还纳术前漏诊+后续处理失当 → 直接过错（延长治疗周期，增加感染及身心痛苦）。

 （二）与患者死亡的因果关系

 • 医学逻辑链：患者死亡时间（术后10月）→ 符合晚期直肠癌自然病程；

 直肠阴道瘘→ 未导致脓毒症、多器官衰竭等直接致死因素 → 无直接因果关系。

 • 责任边界：医方过错仅涉及并发症处理不当，不扩大至原发疾病结局。

 案件启示：

 “造瘘还纳术是并发症筛查的最后防线——当粪便转流掩盖了瘘口的存在，唯有主动造影探查方能揭开隐匿的真相。

 笔者提示：并发症非过错，但对其视而不见即是医者的失职。