患者死亡未告知尸检及关键病历缺失

医院承担全部责任

    一、案情简介

    9 月 21 日，77 岁的吴某某因 “头痛 3 天” 入住某某医院，其患有 5 年余高血压病史，且曾行冠脉支架置入术。入院诊断为左侧额颞顶枕部硬膜下血肿、高血压（III 级极高危组）、冠脉支架置入术后。9 月 23 日，医院为吴某某行 “左侧额颞顶枕慢性硬膜下血肿钻孔引流术”；9 月 26 日，吴某某病情危重，医院又为其行 “左侧额颞部开颅探查、颅内血肿清除、右侧侧脑室穿刺置管引流术”，术后吴某某仍深昏迷，于 10 月 1 日抢救无效死亡，10 月4 日遗体火化。10 月 10 日，吴某某家属对医院诊疗提出异议，双方共同封存病历资料。

   吴某某家属认为医院诊疗行为存在过错，遂向法院提起诉讼，要求医院赔偿医疗费、护理费、死亡赔偿金等共计 37万元。某某医院则认为，患者死亡后未进行尸检明确死因，无法判断医院过错与患者死亡的因果关系及责任参与度，且尸检需经死者近亲属同意，未进行尸检的不利后果应由家属承担，同时主张一审法院认定事实错误，其在患者死亡时双方未发生纠纷，无需履行尸检告知义务。

    二、法院审理

    （一）一审审理

    一审法院委托某某司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见指出某某医院在诊疗过程中存在过错，包括病情告知不到位、对病情重视程度不够、病历书写不规范等，但因未进行法医病理鉴定明确死 亡原因，无法判断过错与死亡后果的因果关系及责任比例。

   一审法院认为，根据《医疗事故处理条例》和《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定，在双方不能确定患者死因的情况下，医院应当告知家属有关尸检的规定，而某某医院未履行告知义务，导致因果关系无法查明，应承担不利后果。此外，医院未提交 9 月 26 日手术记录，庭审中提交的记录真实性无法确认，且抢救记录不详，导致无法判断手术及抢救是否存在过错及与损害后果的因果关系，应推定存在过错及因果关系。同时，医院未尽到向患者及家属告知病情、医疗措施、医疗风险等义务。综上，一审法院判决某某医院承担全部责任，赔偿原告各项损失共计32万元。

    （二）二审审理

    某某医院不服一审判决提起上诉，主张未告知尸检是因双方在遗体火化前未发生医疗纠纷。二审法院认为，患者死亡及火化期间，家属未举证证实向医院提出异议或诉求，医院在此情况下未履行尸检告知义务虽无过错，但尸检并非确定因果关系的唯一方式。某某医院在诊疗过程中存在未进行手术记录、抢救记录不详等诸多过错，一审法院据此推定其存在过错及因果关系并判决承担全部责任并无不当，故驳回上诉，维持原判。

    三、裁判要点

    尸检告知义务的法定性：根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条，发生医疗纠纷时，医疗机构对死亡患者负有告知近亲属尸检规定的义务。若因未履行告知义务导致死因无法查明、因果关系难以认定，医疗机构需承担不利后果。

    病历完整性的关键作用：医疗机构需规范书写并妥善保存病历资料。本案中，医院未提供关键手术记录、抢救记录不详，直接导致无法判断诊疗行为合规性，法院依法推定其存在过错。

    告知义务的全面性：依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条，医疗机构在实施手术等诊疗活动时，需向患者或近亲属充分说明病情、医疗措施、风险及替代方案，并取得书面同意。未尽到该义务即构成过错，需承担赔偿责任。

    四、案例启示

    （一）尸检在医疗纠纷中的核心价值

    尸检是明确死亡原因的关键手段，尤其在医患双方对死因存在争议或不能确定死因时，其对于判断医疗机构诊疗行为与死亡后果之间的因果关系具有决定性作用。本案中，因未进行尸检，鉴定机构无法直接判断因果关系，但法院通过医院未履行告知义务这一过错，结合其他诊疗瑕疵，最终认定医院承担全部责任。这表明，即便未实际进行尸检，医疗机构未依法履行告知义务的行为本身，就可能成为承担责任的独立依据。

   （二）医疗机构的告知义务：从程序到实体的双重要求

    本案凸显了医疗机构告知义务的双重维度：

   程序义务：在患者死亡后，一旦可能引发医疗纠纷，医疗机构需及时、明确告知近亲属尸检的权利、时限及法律后果，避免因告知缺位导致举证不能。

   实体义务：在诊疗过程中，尤其是实施手术、特殊治疗时，需全面告知病情严重程度、治疗方案、风险及替代选项，并留存书面同意记录。本案中，医院未告知手术相关关键信息，直接构成过错。

   （三）专业医疗律师在纠纷解决中的关键作用

    证据挖掘与固定：本案中，原告代理律师敏锐指出医院手术记录缺失、病历书写不规范等问题，通过质疑病历真实性迫使法院推定医院过错，体现了专业律师在证据审查中的关键作用。

   法律适用与责任推导：即便尸检缺失，律师通过结合《民法典.侵权责任编》关于过错推定的规则，以及医院多项诊疗瑕疵，成功论证因果关系的存在，为胜诉奠定基础。

程序合规性把控：在鉴定过程中，律师通过申请鉴定人出庭质询，进一步揭示医院诊疗不规范之处，确保司法程序对专业问题的实质审查。

   （四）对医疗机构的警示

    建立尸检告知标准化流程：在患者死亡后，无论是否即时发生纠纷，均应按照规范流程告知近亲属尸检权利，留存书面告知记录，避免因程序瑕疵承担责任。

   强化病历质量管理：严格遵循《病历书写基本规范》，确保手术记录、抢救记录等关键病历完整、准确、及时，避免因病历缺陷导致不利推定。

   完善知情同意制度：通过标准化告知模板、可视化风险说明等方式，确保患者及近亲属充分理解诊疗方案及风险，避免口头告知引发争议。

   （五）对患者家属的建议

    及时主张权利与留存证据：在诊疗过程中若发现异常，应及时与医疗机构沟通并留存书面记录；患者死亡后，如需保留尸检权利，可在火化前通过公证等方式固定死因争议。

    借助专业力量维权：医疗纠纷涉及医学专业知识与法律规则的交叉适用，尽早委托具有医疗背景的专业律师，有助于在证据收集、鉴定申请、责任论证等关键环节占据主动，避免因程序失误或法律认知不足导致权益受损。

   五、结语

   本案以 “未告知尸检” 为切入点，揭示了医疗纠纷中程序合规与实体过错的双重归责逻辑。对于医疗机构而言，严格履行法定告知义务、规范诊疗行为是防范风险的根本；对于患者家属，借助专业律师力量、重视尸检等关键证据留存，是维权的重要保障。本案判决亦为同类案件提供了裁判范式：当医疗机构因自身过错导致关键事实无法查明时，需承担全部赔偿责任，这一规则对于倒逼医疗机构提升诊疗质量、保障患者知情权具有重要意义。