01诊疗经过

2017年12月7日患者李某因“活动后胸闷、气促1年余”入南昌某三甲住院治疗。入院完善相关检查，初步诊断为:1.风湿性二尖瓣三尖瓣联合瓣膜病；2.心功能Ⅲ级；3.风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全；4.风湿性三尖瓣关闭不全；5.胆囊息肉，予以防治感染、营养心肌、强心利尿等治疗。12日全麻体外下行“二尖瓣机械瓣膜置换术+三尖瓣成形术+心耳结扎术+腱索修补术”。13日患者突发嘴角歪斜、口齿不清、左侧肢体活动障碍，行颅脑相关检查后考虑急性脑梗塞、右侧大脑中动脉闭塞可能，遂行经皮大脑中动脉支架植入术。14日患者双侧瞳孔不等大，昏迷不醒，急诊行去骨瓣减压+人工硬脑膜补片修补术。17日患者仍无自主呼吸，病情极危重，预后极差，告知患者家属病情，家属要求放弃治疗，予以自动出院，出院后随即死亡。

02维权难点

李某究竟因何而死？医院在诊疗的过程中是否存在过错？医院所有的诊疗行为是否符合诊疗的规范？患方应该怎样去维护自己的权益？

通过对封存病历进行评估，我方发现在维权过程中存在以下难点：

1、患者在二附院的出院记录中记载为“家属放弃治疗，签取自动出院知情同意书予以自动出院”,并且，患者是在院外死亡的。在此情况之下，出院记录中的这一记载实际是对患者不利的，二附院可能抗辩为患者放弃治疗，主动出院。

2、患者本身病情比较重，抢救时间短、抢救难度大。

3、患者死亡后未尸检，死亡原因不明。

03维权过程

一、案件启动初，我方将起诉状、赔偿费用清单以及《司法鉴定申请书》一并交由法院，申请法院委托鉴定机构对于医院为患者李某实施的诊疗行为是否有过错、医院的诊疗行为与李某的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小 、医院是否尽到说明义务等进行鉴定。在法院确定好司法鉴定机构之后，我方即撰写《司法鉴定陈述书》交与鉴定机构，向鉴定中心陈述医院在诊疗过程中的过错以及过错与患者李某的损害结果之间的因果关系，并重点强调了医院手术过程的过错。

2018年8月17日江西求实司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：医方在为患者李某提供的诊疗行为中存在过错，医方过错与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，起次要作用。

那么，是什么原因造成的鉴定机构对于因果关系以及原因力大小为次要作用呢？

我方认为：医方诊疗过程中未尽到说明告知义务，同时侵犯了患者及其家属的知情同意权，剥夺了患者及家属是否进行医疗手术的自主决定权。2017年12月12日二附院为患者行二尖瓣机械瓣膜置换术+三尖瓣成形术+心耳结扎术+腱索修补术，13日为患者行遂行经皮大脑中动脉支架植入术，14日为患者急诊后行去骨瓣减压+人工硬脑膜补片修补术，病历资料中并没有见到医方告知患者进入特定的医疗路径与规范化的医疗流程，存在告知不足。

二附院抗辩：对患者李某的诊疗活动符合诊疗规范，不存在过错，患者的死亡后果系其疾病转归所至，与被告的诊疗活动没有法律上的因果关系。被告已履行了相应的告知义务，家属也在手术知情同意书中签字。

二、庭审阶段

案件的争议焦点在于：1、被告的诊疗行为是否存在过错，过错与损害后果之间是否有因果关系，而被告应承担的责任比例是多少？2、患者的死亡赔偿金计算年限问题。

我方认为，医院对治疗方案未充分告知，导致患者李某的死亡。根据《中华人民共和国侵权责任法》

第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，（本案发生在《民法典》实施前）。因此，医院应当对此承担后果。患者自入院到去世仅10天，二附院在诊疗的过程中是否进行有效的干预，并且在部分基础的病历中还存在没有签字的情况，有些手术操作记录等都存在缺失，因此，附院在诊疗过程中存在过错，应承担赔偿责任。

医院反驳，本院已经已履行了相应的告知义务，家属也在手术知情同意书中签字。故被告不认可鉴定意见，认为该鉴定结论存在依据不足，申请专家证人南昌三甲医院神经外科主任医师钱某和江西某司法鉴定中心鉴定人员吴某出庭接受质询。接受质询后被告仍表示需重新鉴定。

法院认为：患者因“活动后胸闷、气促1年余”在被告医院治疗，双方形成医疗服务关系，被告医院负有提供安全医疗服务义务。根据被告的申请通知鉴定机构和专家证人出庭参与法庭调查，充分听取了专家证人和鉴定人员的意见，但综合分析认为被告提供的专家证人意见的证明效力较弱，不足以推翻司法鉴定意见书认定的事实。鉴定结论作出的有关因果关系及过错责任的认定有事实依据和法律依据，对被告要求重新鉴定的请求不予支持······

04法院判决

一、被告二附院于本判决生效后十日内赔偿原告人民币166024元；

二、本案案件受理费6070元，鉴定费8000元，合计14070元（原告已预交），由原告承担9370元，被告承担4700元。

此判决已在中国裁判文书网公开，案号（2018）赣0102民初1208号。

05晏小利律师解析——尸检

本案中患者李某死亡未尸检、未查明死亡原因对于患方是不利的。

尸检对于患方而言，可以查明患者的死因并固定证据；对医院而言，可以避免在后期患者在医疗维权时给医院带来的影响。对于整个司法程序而言，进行了尸检，可以在鉴定阶段确认因果关系以及责任比例。尸检对分清责任，公平、公正处理医疗纠纷具有重要重义。

医疗损害责任纠纷的诉讼既要解决医学问题，也要解决法律问题。医疗机构和医护人员在行医过程中要增强法律意识，树立证据意识，以便在医疗鉴定和诉讼时能有理说得清！