患者意外死亡，司法鉴定惹争端

案例简介：

      患者赵某某，男，32岁，主因“左侧胸痛，发热、乏力一周”于2005年7月21日入某医院就诊，诉胸痛与呼吸有关，测体温38.5 ⁰C，做胸部透视示“左侧肋膈角消失”，当时考虑“上呼吸道感染”，“左侧胸膜炎”？给予普通抗炎、抗病毒治疗，未用抗结核药治疗。7月25日又来复诊，诉病情无明显好转，并说这几天又去过其他两家医院检查， 均考虑是“左侧胸膜炎”，因其打工的地方距离某医院近，故今日又来诊治，测体温是38.2⁰C，某医院诊断为“左侧胸膜炎”，给予输注“雷米封”，口服“利福平”、“肝泰乐”、“维生素B6”等治疗，病情渐好转。8月1日测体温36.5⁰C，于是继续治疗。8月7日上午8时左右赵某到某医院输完雷米封后无不适，于9时左右离院回工地，10时左右来工地附近的一个小饭店喝了一杯豆浆（约200ml）吃了一根庥花，十来分钟后与工友又一同回到工地，出现腹痛、呼吸困难等不适。工友急送赵某返回某医院就诊，当时赵某四肢湿冷，呼吸困难、脉搏细弱，颜面青紫，血压80/50mmHg，接诊大夫考虑是休克而给予紧急抗休克治疗。但抢救10分钟后心跳呼吸骤停，又同随后而来的市医院“120”医务人员行气管切开等抢救措施1个多小时无效，宣布患者死亡。

      围绕着患者的死因，医患双方展开了鉴定，当地医学会鉴定认为不是医疗事故。随后患方又委托北京某司法鉴定机构进行了司法鉴定，近半年后该司法鉴定所出具司法鉴定结论：某医院在对被鉴定人赵某某的诊疗行为中存在医疗过失，该医疗过失与其死亡具有因果关系（参与度理论数值为70%左右范围）。

      据此，患方将医方告上了法庭，一审之后，法院依此鉴定结论判决医方承担患方所有损失的70%。合计十二万元多。对于一审结果，医患双方均不服，并同时提起了上诉，在二审开庭的前3天笔者作为医方的代理人参加了诉讼。

      对于该司法鉴定结论笔者进行了全面分析：一、该鉴定书指出“被鉴定人出现胸痛、左肺下叶呼吸音减弱，诊断胸膜炎符合医学常规，但此后诊断结核性胸膜炎依据不足，且临床上未进行结核菌素试验、痰中抗酸杆菌涂片检查、胸透未见结核病所见。故本鉴定认为医院在使用抗结核药物的过程中缺乏临床诊断学依据，属于临床用药不当”。

       针对该说法，笔者提出如下异议：

      （一）患者“胸痛、发热、乏力”，特别是与呼吸有关的胸痛符合结核性胸膜炎的特征，同时左肺下叶呼吸音减弱，胸部透视示左肋膈角变钝支持该诊断成立。

     （二）结核性胸膜炎患者的结核菌素试验阳性率不是百分之百，痰中抗酸杆菌涂片检查及胸部透视见到结核灶是肺结核的诊断依据之一，与结核性胸膜炎无关，且该结核性胸膜炎属发病早期，没有胸膜肥厚、粘连等表现，故胸膜在透视下可无改变。

      （三）现代医学在很大程度上依赖于医者的经验，诊断性治疗是临床治疗中常用的一种诊断治疗方法，患者经抗结核治疗病情明显缓解，这也说明诊断正确。

     （四）其它二家医院也诊断是“结核性胸膜炎”。

     （五）病理切片见部分胸膜下肺组织局灶性炎性细胞浸润，符合胸膜炎诊断。

      依据上面的分析可知：鉴定书认为“医院诊断结核性胸膜炎依据不足，使用抗结核药物不当”的结论没有医学科学依据，是错误的。

       二、该鉴定书同时也指出“被鉴定人赵某死亡之前的临床经过与表现，符合静脉给予雷米封药物之后立即食用富含酪胺的豆浆引发“芝士效应”的特征，且患者临终前大量肺出血不能排除抗结核药物使用后导致血小板减少的副作用影响。因此，本鉴定认为医院在疾病治疗，诊断和用药，以及药物使用危险性认识及防范、告知方面存在医疗过失，且医疗过失与患者的死亡结果发生具有因果关系。

      而该鉴定书对“芝士反应“的解释是这样的：需要指出的是，现有医学专著报道，雷米封、利福平等抗结核药物属于单胺氧化酶抑制剂。在使用期间，能够阻止体内儿茶酚胺物质（如去甲肾上腺素和肾上腺素）的灭活，致使体内儿茶酚胺物质的浓度增加。当用药期间患者食用富含酪胺的食物（如牛奶、奶酪、豆浆动物肝脏、香蕉等）时，由于食物来源的酪胺不能在肠道内及时被单胺氧化酶分解代谢，从而大量进入血液循环，将神经突触前囊泡内贮存的儿茶酚胺物质大量释放，引起突发性高血压危象（又称为芝士反应），患者出现突然的面色青紫，全身紫绀，心跳加剧，呼吸困难，大汗淋漓，血压迅速剧烈升高出现头痛头晕或昏迷，继而陷入休克血压下降，甚至发生死亡。此外，抗结核药物还可以抑制组胺的代谢，导致体内组胺浓度的增加，在机体出现病理生理的情况下，可加剧血压下降和休克的程度。因此，患者在服用或注射给予抗结核药物，抗抑郁药物时，医务人员应当告诫患者使用抗结核药物后应避免食用富含酪胺的食物，特别是使用抗结核药物之后应禁止立即服用这此食物，以规避危险事件的发生。

       针对这些说法，笔者又提出如下异议：

     （一）医疗行为中，医务人员需遵守的义务来源于三个方面。1、法律法规的规定。2、医疗、护理常规规范的要求。3、医患双方的约定。

      “芝士反应”目前仅仅限于科晋杂志探讨的范围，未上升到医学理论高度，更未形成医疗常规，是不能作为对医方的强制要求的，否则，就是对医方义务的扩大化，不符合社会的公平、正义法则。医疗行为中“医方的告知、药物使用危险性认识及防范”其来源及基础也是上述三个方面。具体到本案，雷米封药物的使用、禁忌、注意事项等要依据现行的《中华人民共和国药典》，药典中并未有“芝士反应”一项，更未有输注雷米封后不能立即食用富含酪胺的食物这一注意事项。更何况，我们的食物中，大米、白面等都是富含酪胺的。结核性疾病需要加强营养，这已是人所共知的科普常识。我们也询问过结核疾病专家，他们也没见到过常期用雷米封的病人就不能喝豆浆，更没见过因此而死亡的病人。

     （二）鉴定书中提到“鉴定人死亡之前出现的症状符合大量酪胺进入体内导致芝士反应”出现的特征。

       1、作为一种科学理论，不仅要定性、更要定量，就像药物安定的治疗量、中毒量、致死量一样，药典都有明确的规定，而这个鉴定书中的“大量“是多少呢？既然没有，就是缺乏科学性的。

      2、一杯200ml左右的豆浆在10来分钟的时间里先进入胃，有小部分进入肠道又能有多少吸收入血液呢？显然不符合鉴定书中描述的大量酪胺进入体内（血液循环）一说，这是基本的医学常识。

      3、退一步讲，就算是引起“芝士反应”（突发性高血压现象），但作为医务工作者都懂得高血压危象的表现应当是血压升高的表现，如头痛、烦躁、恶心、呕吐心悸等，绝不是像赵某死亡前出现的血压下降等休克表现。

      综上所述，该鉴定书的结论认定不符合医学科学原理，缺乏证据的客观性特征。

      三、该鉴定书在接受委托近半年后才出来鉴定结论，违反了《司法鉴定程序通则》中第24条规定的最长应在60日内出具鉴定书的要求，不符合证据的合法性特征。

      在笔者接受委托后也曾向二审法院提出（一审未提）重新鉴定要求及鉴定人出庭作证申请，但都未被采纳。

      最后，二审法院支持了该鉴定结论，判决医方向患方赔偿人民币18万多元。

办案体会：

      本案的事实其实是一个医学问题且并不复杂，医方的诊疗行为并没有过错，患者的死亡应属意外，感觉庭审效果也不错，但医方最终还是败诉，其原因耐人寻味。但一审中代理律师没有针对这份荒唐的鉴定书提出重新鉴定却是本案败诉的重大程序原因。

      但作为一名有医学基础的律师，能够依据医学原理，将客观事实很好地转化为法律事实，比起一般律师来说在这方面有巨大的优势，此案办完，笔者体会“虽败犹荣”！