一、诊疗经过

2022年7月,甲院对患儿行彩色多普勒超声检查，考虑胆总管扩张。18日患儿以发现胆总管囊肿5天为主诉入住该院，被诊断为先天性胆总管囊肿。22日，该院对患儿行胆囊、胆总管囊肿切除＋左右肝管空肠Roux-y吻合术。术后第2天起始，患儿持续处于疼痛状态，8月9日，患儿疼痛加剧，医方仅予以注射止疼针。9月6日，患儿处于嗜睡状态己持续3天后，该院才组织病区主任及值班医生会诊，直至当日下午才行抢救，而此时患儿己处于体克状态。8日患儿转院至乙院PICU病房继续治疗，乙院告知患儿因缺氧严重血乳酸值过高，脱水严重导致电解质紊乱。9月9日13时，经上海专家及院方专家会诊后，拟行ECOM治疗，但患儿突发心跳骤停，抢救无效死亡。   

二、诉讼经过

原告方经过慎重考虑，决定委托我所向人民法院提起诉讼。法院经过审理，同意启动原告方提出的过错鉴定。摇号选定具有鉴定资格的司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。

听证上，本律师详细陈述原告方意见，认为甲院在患儿不具有手术适应症，反而存在手术禁忌症、术前准备不足的情况下开展手术，术后患儿随即出现腹痛，腹痛持续一个多月甲院都未对此进行探查，甲院未重视患儿病情，延误最佳治疗时机，同时甲院对患儿长期缺血缺氧发现不及时，对患儿贫血、低蛋白血症未及时救治等。鉴定机构认为，甲院术前准备不够充分，在对患儿的诊疗过程中未能充分履行告知义务，在手术操作过错中存在一定缺陷，引流不力，导致胆汁性腹膜炎伴腹腔感染与脓毒血症，对患儿的营养管理存在缺陷，多种因素共同导致患儿多脏器功能衰竭，建议甲院对患儿损害后果的参与度认定为60-70%；乙院对患儿诊疗符合规范，已尽相关告知和说明义务，不存在过错，建议乙院对患儿损害后果的参与度认定为0%。最终一审认为，甲院应对患者的各项损失承担70%的赔偿责任，乙院不承担责任，遂判令甲院向原告赔偿各项损失92万余元。后被告甲院上诉，二审判决驳回甲院上诉，维持原判。

三、评析

本案关键焦点为甲院对患儿诊疗过程中是否存在过错，具体有哪些？患儿死亡损害后果与其诊疗行为之间是否存在因果关系以及参与度是多少？

1. 甲院术前准备不足，手术过程操作不当

第一，术前准备不足。本案系择期手术，应充分术前评估，如术前纠正贫血等。术前患儿血红蛋白113↓(正常130－175)g/L，红细胞3.92↓(正常4.3－5.8)×10⌒12/L，钠135.2↑(137－147) mmol/L，总胆固醇5.92↑(≤5.17) mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.72↑(≤3.4) mmol/L，心电图报告示窦性心律不齐。《小儿肝胆外科疾病诊疗规范》明确指出，“术前检查：血常规、肝功能、总胆红素及直接胆红素、凝血功能、血淀粉酶、血气分析；术前Ｂ超、MRCP、CT检查，了解肝蒂内各结构的准确位置。对无感染者术前3日开始口服肠道抗生素。术前准备：术前留置胃管和尿管、洗肠……。” 医生术前对患儿仅实施血常规、影像胸部正位、全腹CT平扫，既未行血淀粉酶、血气分析、MRCP、肺功（患儿有打呼噜病史）等检查及留置尿管，也没术前3日医嘱开始口服肠道抗生素，更没有纠正贫血等，为此家属还质疑其他项目是否全面检查下，医生回复是不需要。可见，该院手术前明显准备不足。

第二，术中操作不当， 该院对患儿行胆囊、胆总管囊肿切除+左右肝管空肠Roux-y吻合术。该院手术过程中，是否存在术式错误，在检查吻合口是否出血，不够仔细，吻合技术是否存在欠缺，是否采取相关防范措施。《小儿肝胆外科疾病诊疗规范》还明确指出，“肝管肠吻合的确切与否直接关系到术后远期效果，为了有利于吻合，修剪肝管的形状非常重要，肝管口径要尽量大，至少要0.5cm以上；边缘要整齐，留有足够的长度；剪开肠管的口径要与肝管的口径相符。为了避免胆漏并发症的发生，手术中将胆管的断端修简整齐规则，血运良好，直径在5mm以上；缝合要严密，连续缝合时确保缝线拉紧；吻合后用白色的纱布擦蘸吻合口周围，有无胆汁渗出。手术后如果胆汁经引流管量大，说明漏口大，需要开腹修补或重新吻合。”而从手术记录来看，医生并未记载胆管的断端修简情况及直径等，也没用白色的纱布擦蘸吻合口周围，有无胆汁渗出等。可见，该院手术过程操作不当，才最终导致胆瘘的发生。

2、甲院对胆瘘处理不当，延误了最佳治疗时机

胆总管囊肿又称胆总管扩张症,术后死亡率已下降至不足3％，有些医院近6年死亡率0.25％。医源性胆管损伤是术后胆汁瘘的最常见原因。多因术中辨认失误造成损伤。

术后第2天，患儿处于疼痛状态，直至止疼泵使用完，疼痛更加明显， 25日8：33长期医嘱示，改二级护理。28日8：32流质饮食(7月30日9：05停止)。31日病程记录示，肝下引流管引出黄绿色液体46ml，盆腔引流管引出黄绿色液体114ml，中上腹压痛（直至27日）。查房后示，肝下及盆腔引流液较多，引流液呈胆汁样，考虑胆瘘可能，治疗上继续原方案，未采取其他相应措施；8月3日病程记录示，患儿诉腹痛（直至9月6日意识模糊），肝下引流管引出黄绿色液体25ml，盆腔引流管引出黄绿色液体210ml，该院考虑胆瘘，治疗上仍继续原方案；8月9日，患儿上半身浑身叫疼，值班医生仅予以注射止疼针处理。14日全腹CT平扫+增强+三维重建示，腹盆腔积液；15日腹腔彩超示，腹盆腔积液，但该院仍一直继续原方案治疗。22日该院才请儿内科会诊，会诊意见：患儿术后至今引流液持续较多伴腹痛，考虑存在胆瘘，腹稍胀，触诊不配合，目前考虑腹腔感染可能性大，建议：1.血培养等，3.经验性抗感染治疗，目前可考虑哌拉西林他唑巴坦，必要时联合万古霉素。发热无好转、G/GM阳性时考虑真菌治疗，遗憾的是，该院仍继续原方案治疗，未根据会诊意见调整使用哌拉西林他唑巴坦抗感染等。25日17：55医生称，“隐血阳性估计还是胆汁刺激的。”9月6日患儿处于嗜睡状态已持续3天，10时,该院组织病区主任及值班医生会诊，才通知家属（母亲）转至新院病区PICU，直至当日14:30时才到达该病区PICU进行抢救，途中延误了30分钟，而此时患儿已处于休克状态。根据《普通外科诊疗术后并发症预防与处理》可知，“对于胆道术后胆汁漏的外科治疗原则是无明显腹膜炎的胆汁漏可先进行非手术治疗，充分利用原腹腔引流管或者Ｔ形管窦道放置导尿管进行引流。而伴有急性弥漫性腹膜炎者，应在72小时以内手术探查。术后胆汁漏发生后，应注意充分引流，并加强全身营养支持，预防感染，多数胆汁漏出可以被有效控制，而胆汁漏出未有效控制，后期形成胆漏，并可能发展为胆汁性腹膜炎通常需及时手术治疗，但手术的指征应个体化。伴有胆汁性腹膜炎的胆汁漏，因为其高死亡率，应立即手术。”在本案中，患儿术后1个月内引流管引流液持续较多伴腹痛，中上腹压痛，经彩超及CT检查示腹盆腔积液，该期间患儿已存在胆瘘，并出现腹腔感染症状及指征，而该院未重视患儿病情，也没有邀请相关专家会诊，更没有采取相应妥当有效措施，仍继续原方案治疗，严重延误了最佳治疗时机。

3.甲院对患儿长期缺血缺氧发现不及时

8月21日18：46，家属通过微信向医生反馈，“患儿从昨天下午到现在反复发热37.5-38.4℃，嗜睡、精神疲乏。”医生称“先观察，等炎症控制，会再送个培养看看腹腔有没感染。”23日患儿阴离子间隙20.2↑mmol/L，就已出现代谢性酸中毒等，2022年9月4日患儿嗜睡、精神疲乏，9日13时经上海专家/院方专家会诊后认为，由于该院对患儿长期缺血缺氧发现不及时，导致大脑不可逆转损伤，患儿相关内脏功能已经逐步衰竭，血压无法稳定，可见，该院对患儿长期缺血缺氧发现不及时，导致相关器官衰竭，更没有针对性采取妥当有效措施，存在过错。

4.甲院对患儿抗感染治疗不够有力

患儿术后1个月内，患儿存在胆瘘，伴腹痛，中上腹压痛，腹稍胀，触诊不配合，即存在腹膜感染阳性指征，而该院未根据患儿具体病情变化调整抗感染方案，也没有行血菌培养等（除8月13日脓液培养外），更没有请会诊，进而导致患儿出现脓毒血症、脓毒性休克等。根据《急诊与灾难医学》指出，“脓毒血症需立刻救治,并入住重症监护室。对严重的全身性感染伴组织低灌注者(乳酸>2mmol/L),应立即实施早期复苏;应尽早经验性的单一或联合使用抗生素治疗;应对所有严重脓毒症病人进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。”8月23日阴离子间隙20.2↑mmol/L，9月3日6：46阴离子间隙21.3↑mmol/L，9月6日15：58阴离子间隙24.6↑mmol/L，乳酸5.8↑mmol/L，结合该时间点患儿相关症状及指征，患儿于8月23日或9月3日就已出现脓毒血症，而该院对患儿未重视、未及时调整治疗方案。可见，其抗感染治疗不够积极有力,未尽到注意义务，最终才导致患儿因感染性休克死亡，存在过错。

5．甲院对患儿贫血、维生素等未及时纠正，导致患儿重度营养不良，未尽到注意义务　　

如前所述，术前该院对患儿贫血未进行纠正。术后第一天，患儿血红蛋白108↓g/L，红细胞3.94↓×10＾12/L，白蛋白28.5↓(40－55)g/L；9月3日患儿血红蛋白98↓g/L，红细胞3.55↓×10＾12/L；9月7日患儿血红蛋白75↓g/L，红细胞2.68↓×10＾12/L。该院虽然也有对患儿实施输注人血白蛋白，但自始自终没有纠正患儿贫血及低蛋白血症的情形，也没有请相关营养科专家等会诊（乙院病历入院后即请营养科会诊），特别是没有输液补充水溶性维生素，患儿高乳酸血症、心力衰竭及神经系统损害不排除VitB1缺乏引起（详见乙院全院联合会诊单），进而导致患儿死亡的损害后果。

综上，本律师认为，甲院对患儿实施诊疗过程中均存在一系列过错情形，才导致患儿死亡的后果，经鉴定机构进行鉴定甲院对患儿诊疗过程中存在诸多过错，与患者死亡后果存在因果关系，应承担主要责任，因此，本案已达到预期目标，至于乙院责任问题，由于转院时患儿已处于濒死状态，起诉乙院主要考虑法院管辖问题。