王某1与天津市某区人民医院医疗损害责任纠纷民事一审民事判决书

　　王某1、天津市某区人民医院医疗损害责任纠纷民事一审民事判决书

　　(2021)津0115民初10730号

　　原告：王某1，男，2019年2月12日出生，汉族，住天津市蓟州区。

　　法定代理人：吕某（系原告王某1之母），住天津市蓟州区。

　　法定代理人：王某2（系原告王某1之父），住天津市蓟州区。

　　委托诉讼代理人：王晓冬，天津益清律师事务所律师。

　　委托诉讼代理人：于世茹，天津益清律师事务所律师。

　　被告：天津市某区人民医院。

　　法定代表人：门某博，院长。

　　委托诉讼代理人：兰某海，女，该医院产科主任。

　　委托诉讼代理人：王连红，天津宝信律师事务所律师。

　　原告王某1与被告天津市某区人民医院（以下简称“某区医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年11月4日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王某1的法定代理人及其委托诉讼代理人、被告某区医院的委托诉讼代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

　　王某1向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿原告医疗费145296.03元、交通费25400元、住院伙食补助费5300元、外地就医住院伙食补助费、住宿费58500元、护理费164879.61元、营养费98800元、鉴定费32000元,按照以上总数额530175.64元的40%进行计算,计212070.26元;2.本案诉讼费由被告承担。事实及理由：王某1法定代理人吕某系两日后顺产,产后患儿全身青紫,于被告处手术后出院,又于2019年2月24日转至天津市某儿童医院继续住院治疗。原告方认为被告的诊疗行为存在过错,与患儿的病情存在着一定的因果关系,应承担相应的法律责任。故申请法院委托鉴定机构进行医疗损害责任鉴定,鉴定机构于2021年10月20日依法作出鉴定意见书。

　　某区医院辩称，王某1起诉某区医院承担医疗损害赔偿责任，缺乏事实和法律依据。一、王某1在出生后肤色发绀，出现严重的缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、左锁骨骨折，其原因之一系其自身为妊娠期糖尿病母亲之子，存在器官功能发育落后所致，尤其与肺功能发育落后关系更为密切；其次，凝血功能异常有关，尤其与纤维蛋白原降低关系更为密切；第三，王某1家长在王某1出现缺氧酸中毒、肺出血等危重情况时，反复拒绝气管插管治疗，导致患儿的缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒持续加重数小时，对患儿的神经系统损伤产生了明显的影响，亦为患儿后期神经系统后遗症的重要因素。因此，根据鉴定意见，王某1的损伤后果明显为王某1及其母的自身因素所致。二、根据鉴定意见，王某1左侧锁骨骨折与其母亲所患妊娠期糖尿病后胎儿躯干比胎头长得更快，以及分娩过程中操作不谨慎之间均存在因果关系。但根据鉴定分析说明可以看出，某区医院对产妇诊断明确，治疗护理符合产科临床规范。因此，王某1锁骨骨折在治疗过程中不能绝对避免。根据病历记载，对锁骨骨折的损害后果，某区医院进行了充分的告知。另外，王某1锁骨骨折临床表现不明显，病情不严重。即使锁骨骨折，也是青枝骨折，预后良好，没有造成实际损失和损害后果。三、至于鉴定意见中称某区医院“未及时进行血气分析，并依据血气分析及时纠正酸中毒、缺氧之间均存在因果关系。”缺乏依据，与事实不符。1、意见书“五、分析说明（四）”中提出：“转入儿科后面对患儿全身肤色青紫情况医方仅给予吸氧等常规处置”，与病历不符。患儿到儿科时，存在鼻扇、青紫、呻吟、血氧饱和度75%，生命体征不稳定，接诊医护立即进行危重病人抢救：吸痰清理呼吸道、人工辅助通气、持续气囊加压给氧，生命体征监测、建立静脉通路，维生素Ｋ1、酚磺乙胺、苯巴比妥等治疗，及时完善相关检查，积极纠正低氧血症。（见病程记录第3页、长期医嘱第1页、临时医嘱第3页）。患儿转入儿科后救治符合危重病人抢救流程，并非如鉴定所述“仅予氧气吸入等常规治疗”。2、患儿住院40分钟（13:50）病情加重，住院42分钟（13:52）血气分析已出结果。血气分析检查过程包括：皮肤消毒、血管穿刺、血样处理、录入信息、机器检测、结果回报、打印结果，2分钟内根本无法完成（见病程记录第3页、临时医嘱第1-2页）。并非意见书“五、分析说明（四）”中所述“转入儿科后并未及时进行血气分析以判断患儿缺氧、酸中毒的程度及性质。直到生后62分钟患儿病情进一步加重才进行第一次血气分析检查”。根据第5版《实用新生儿学》，主编邵肖梅、叶鸿瑁、丘小汕，Ｐ603明确提出：“处理已出现呼吸衰竭伴低氧时，不必等待患儿只吸空气状态下的血气分析值，应立即纠正低氧血症，再针对引起呼吸衰竭的原发病进行诊断和治疗”。根据中国新生儿窒息复苏指南（2016版），中华围产医学杂志，2016年7月第19卷第7期，Ｐ485“复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：（1）体温管理；（2）生命体征监测；（3）早期发现并发症。继续监测维持内环境稳定，包括：氧饱和度、心率、血压、血细胞压积、血糖、血气分析及血电解质等。”上述均要求抢救危重患儿时应把生命支持放在首位，抢救后进行进一步检查。自患儿住院后从实施一系列抢救到取血等相关检查一直在积极进行，符合危重病人抢救流程，不存在延误诊治。3、患儿生后22分钟入住儿科时已存在明显缺氧表现，13:11签署病危告知书时告知家属可能根据患儿病情必要时进行气管插管、气管切开机械辅助通气，但患儿父亲因既往经历（患儿爷爷因疾病需气管插管治疗，最后去世，患儿父亲说：只要气管插管，人就死亡。）明确表示绝对不能气管插管。随病情进展、血气分析结果，儿科医师多次建议气管插管救命，患儿父亲因上述原因仍拒绝。（见病程记录第3页、临时医嘱第2页、病情告知书）4、入住儿科后除家属拒绝气管插管机械通气外，一直积极抢救，在血气未回报之前已予人工辅助通气气囊加压给氧、吸痰、静点多巴胺、0.9%氯化钠扩容等措施改善缺氧、纠正酸中毒，所以血气结果并未影响临床治疗。在家属拒绝气管插管机械通气（为纠正缺氧、酸中毒最佳治疗方案）治疗的情况下，儿科医护尽全力救治符合诊疗规范。综上所述，申请人的诊疗行为完全符合诊疗规范，不存在过错。津实司法鉴定中心《司法鉴定意见书》（津津实【2021】临床鉴字第2914号）的鉴定意见认定事实与实际不符，证据不充分，鉴定结论错误。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应予准许：……（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。……。”因此，该部分鉴定意见不能作为证据使用，王某1起诉证据不足，请求人民法院依法重新鉴定或驳回王某1的诉讼请求。

　　当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据予以确认并在卷佐证。本院认定事实如下：

　　2019年2月10日至2019年2月14日，吕某入天津市某区人民医院产科住院治疗4天。出院诊断记载：1、孕3产2孕38＋4周已娩；2、ＬＯＡ；3、妊娠期糖尿病；4、足月新生儿。

　　2019年2月12日至2019年2月23日，王某1入天津市某区人民医院儿科住院治疗11天。出院诊断记载：1、新生儿肺炎；2、新生儿肺出血；3、新生儿颅内出血；4、新生儿休克；5、新生儿出血病；6、新生儿低纤维蛋白原血症；7、新生儿呼吸衰竭；8、新生儿消化道出血；9、新生儿代谢性酸中毒；10、新生儿贫血；11、新生儿高钙血症；12、心肌损害；13、新生儿高胆红素血症；14、新生儿脑血管病；15、新生儿水肿；16、卵圆孔未闭。

　　2019年2月24日10时至2019年3月26日14时，王某1入天津市某儿童医院住院治疗30天。出院诊断记载：1、颅内出血、新生儿脑病恢复期、脑积水；2、新生儿化脓性脑膜炎；3、新生儿黄疸；4、左侧锁骨陈旧性骨折；5、右耳听力轻度下降。

　　2021年5月24日至2021年6月1日，王某1入天津市某儿童医院住院治疗8天。出院诊断记载：右侧偏瘫；脑出血恢复期。

　　诉讼中，根据王某1的申请，天津市天意物证司法鉴定所对某区医院的诊疗行为是否存在过错，过错与王某1的损害后果之间是否存在因果关系以及参与度进行评定。2020年12月8日，上述鉴定所作出津天意（2020）临床鉴字第716号司法鉴定意见书，鉴定意见记载：某区医院在王某1的诊疗过程中存在医疗过错，其过错行为与王某1的损害后果之间存在因果关系，参与度大小为次要因素。上述鉴定结论做出后，王某1与某区医院对上述鉴定结论均不予认可，均申请重新鉴定，王某1自愿担负上述鉴定费用。后，本院委托天津市津实司法鉴定中心对某区医院的诊疗行为是否存在过错，过错与王某1的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小重新进行评定。2021年10月20日，上述鉴定中心作出津津实（2021）临床鉴字第2914号司法鉴定意见书，鉴定意见记载：被鉴定人吕某之子王某1在出生后肤色发绀，出现严重的缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、左侧锁骨骨折，与自身为妊娠期糖尿病母亲之子，存在器官功能发育落后；凝血功能异常；患儿家长拒绝气管插管治疗；分娩过程中操作不谨慎；未及时进行血气分析，并依据血气分析及时纠正酸中毒、缺氧之间均存在因果关系。建议：某区医院的过错原因力为次要原因。

　　某区医院对《司法鉴定意见书》提出异议，要求鉴定人员出庭接受质询并申请重新鉴定。庭审中，天津市津实司法鉴定中心鉴定人员宋某光出庭接受质询，明确表达坚持鉴定意见的结果，并对某区医院的四个异议答复如下：一、意见书“五、分析说明（四）”中提出：“转入儿科后面对患儿全身肤色青紫情况医方仅给予吸氧等常规处置”，什么是常规处置？答复：常规处置包括1.保暖：产房温度设置为25-28℃。提前预热辐射保暖台，足月儿辐射保暖台温度设置为32-34℃，或腹部体表温度36.5℃；早产儿根据其中性温度设置。用预热毛巾包裹新生儿放在辐射保暖台上，注意头部擦干和保暖。有条件的医疗单位复苏胎龄＜32周的早产儿时，可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。避免高温，防止引发呼吸抑制。2.体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。3.吸引：必要时（分泌物量多或有气道梗阻）用吸球或吸管（12Ｆ或14Ｆ）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可导致喉痉挛，并刺激迷走神经，引起心动过缓和自主呼吸延迟出现。应限制吸管的深度和吸引时间（＜10ｓ），吸引器负压不超过100ｍｍＨｇ（1ｍｍＨｇ＝0.133ｋＰａ）。4.羊水胎粪污染时的处理：2015年美国新生儿复苏指南不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪（无论有无活力）。根据我国国情和实践经验，本指南做如下推荐：当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20ｓ内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪（图3）。如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。5.擦干和刺激：快速彻底擦干头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾。彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。如仍无呼吸，用手轻拍或手指弹患儿足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。医方在患儿到儿科时，存在鼻扇、青紫、呻吟、血氧饱和度75%，生命体征不稳定，接诊医护立即进行危重病人抢救：吸痰清理呼吸道、人工辅助通气、持续气囊加压给氧，生命体征监测、建立静脉通路，维生素Ｋ1、酚磺乙胺、苯巴比妥等治疗，及时完善相关检查。患儿转入儿科后救治符合危重病人抢救流程，并非如鉴定所述“仅予氧气吸入等常规治疗”。依据中国新生儿复苏指南（2016年）在ＡＢＣＤ复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：①快速评估（或有无活力评估）和初步复苏。②正压通气和脉搏血氧饱和度监测。③气管插管正压通气和胸外按压。④药物和／或扩容。评估主要基于以下3个体征：呼吸、心率、脉搏血氧饱和度。评估-决策-措施的程序在整个复苏中不断重复。通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的。以及中华医学会编著的临床诊疗指南小儿内科分册新生儿窒息章节中对新生儿窒息的概述：新生儿窒息是指出生时或生后数分钟无呼吸或呼吸抑制，肺不能充气，无血流灌注，导致缺氧，高碳酸血症及酸中毒，常合并低血压，组织有相对或绝对缺血。因正常分娩也经历一个缺氧的过程，目前尚无一个公认的定义。复苏：复苏目的是建立呼吸，确保肺泡通气，恢复血氧张力，恢复心脏正常跳动，保证重要器官供血。初步复苏：（1）保暖揩干，置正确体位，吸口鼻分泌物，吸气管内胎粪，轻微触觉刺激，以上操作应在20秒内完成，然后评估。（2）评价呼吸：→有自主呼吸→评价心率（如心率>100次／分，评价肤色（青紫吸氧，氧流量以5Ｌ／ｍｉｎ为宜，距口鼻距离为1ｃｍ时，Ｏ2浓度约为80%；→无自主呼吸（或心率〈100次／分）复苏器正压给氧15～30秒—→。（3）注意点：操作者面对患儿头顶部，右手持气囊，左手扶面罩，摆最佳体位，肩下垫布2-3ｃｍ。对揩干羊水及吸分泌物无反应，可弹足底或摩擦背部刺激呼吸两次，如无效，应用正压呼吸，不用其它过强刺激。二、意见书“五、分析说明（四）”中提出：“直到患儿病情进一步加重才进行第一次血气分析检查”，依据是什么？答复：患儿2019年2月12日12:48分出生，评9分，肤色1分，予保暖清理呼吸道及氧气吸入,5分钟、10分钟仍评9分（肤色1分），持续保暖及氧气吸入。生后22分钟仍青紫，于13时10分入儿科。体温35.4℃，呼吸48次／分，脉搏132次／分，血压72／34ｍｍＨｇ；体重3480ｇ。神清，反应低下，呼吸表浅，全身皮肤青紫，头颅狭长，头顶可触及弥漫性肿胀，前囟平软，鼻扇，颈软，有呼气性呻吟，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，心率132次／分，心音有力，律齐，脐部无渗血及渗液，腹平软，肝脾未及肿大，四肢有自主活动，拥抱反射未引出，末梢凉，ＣＲＴ>2ｓ。经皮测血氧饱和度为75％。入院后予氧气吸入，住院40分钟，即13时50分出现呼吸减慢，伴心率及血氧饱和度下降，血气分析示混合性酸中毒，存在新生儿休克。结合其12:48分出生时评9分，肤色1分，生后22分钟仍青紫，总计在62分钟的时间内，医方仅给予吸氧等常规处置，并未及时进行血气分析以判断患儿缺氧、酸中毒的程度及性质。直到生后62分钟患儿病情进一步加重，才进行了第一次血气分析检查，而此时患儿的酸中毒、二氧化碳潴留已达到非常严重的程度，而如此严重的缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒情况，对患儿的神经系统损伤产生了不良的影响，且对患儿本身存在凝血功能障碍亦有不良影响。尽管后期医方采取了积极的抢救措施，并取得了较好的效果，但前期的长时间缺氧酸中毒对患儿的病情仍产生了不良影响。三、鉴定书“未及时做血气分析”，什么时间做算及时？依据或出处？答复：中国新生儿复苏指南（2016年）第四部分复苏后监护复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：①体温管理；②生命体征监测；③早期发现并发症。继续监测维持内环境稳定，包括血氧饱和度、心率、血压、红细胞压积、血糖、血气分析及血电解质等。需要复苏的新生儿断脐后立即进行脐动脉血气分析，生后脐动脉血ｐＨ＜7结合阿普加评分有助于窒息的诊断和预后的判断。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少死亡和伤残。13:52，血气分析，静脉血回报ＰＨ6.661（正常范围在7.35-7.45之间）、二氧化碳分压141.0ｍｍＨｇ（35-45ｍｍＨｇ）。氧分压15.7ｍｍＨｇ（80-100ｍｍＨｇ之间）ＡＢ（实际碳酸氢根）15.6ｍｍｏｌ／Ｌ（22-27）.ＢＥ（Ｂ）（碱剩余）-26.2ｍｍｏｌ／Ｌ（-2.2-2.3）.ＢＥ（ｅｃｆ）-21.2ｍｍｏｌ／Ｌ（-2.2-2.3）.Ｎａ＋142.8ｍｍｏｌ／Ｌ（135-145）.Ｋ＋5.3ｍｍｏｌ／Ｌ（3.5-5.5）。Ｇｌｕ5.7ｍｍｏｌ／Ｌ（）。Ｌａｃ乳酸浓度10.92ｍｍｏｌ／Ｌ（正常值0.5-1.7）中国新生儿复苏指南（2016年）：新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是由于肺部通气不足或严重缺氧，纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。1.肾上腺素：①指征：45-60ｓ的正压通气和胸外按压后，心率持续＜60次／ｍｉｎ。②剂量：新生儿复苏应使用1︰10000的肾上腺素。静脉用量0.1-0.3ｍｌ／ｋｇ；气管内用量0.5-1ｍｌ／ｋｇ。必要时3-5ｍｉｎ重复1次。③给药途径：首选脐静脉给药。如脐静脉插管操作尚未完成或没有条件做脐静脉插管时，可气管内快速注入，若需重复给药，则应选择静脉途径。2.扩容剂：①指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时。②扩容剂：推荐生理盐水。③方法：首次剂量为10ｍｌ／ｋｇ，经脐静脉或外周静脉5-10ｍｉｎ缓慢推入。必要时可重复扩容1次。3.其他药物：分娩现场新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。四、除气管插管外我们采取了所有的抢救措施，怎么得出的“未及时进行血气分析，并依据血气分析及时纠正酸中毒、缺氧之间存在因果关系，在患儿的治疗过程中存在延误诊治”的结论？答复：在13时50分之前就出现呼吸减慢，伴心率及血氧饱和度下降，血气分析示混合性酸中毒，存在新生儿休克之前，仅给予了抗感染治疗和持续气囊加压给氧（应当给予简易呼吸器）。如能尽早进行血气分析，则可以尽早发现是否存在酸中毒，并给予碳酸氢钠纠酸，盐水扩容治疗。血气分析的意义：血气分析的临床意义一般是用来判断患者有无呼吸衰竭，或者患者有无缺氧的一个指标。一般分为一型呼吸衰竭和二型呼吸衰竭，一型呼吸衰竭是指氧分压小于60ｍｍＨｇ，但不伴有二氧化碳分压大于50ｍｍＨｇ。二型呼吸衰竭是氧分压小于60ｍｍＨｇ，伴有二氧化碳分压大于或等于50ｍｍＨｇ，而ＢＥ值和碳酸氢根是判断患者是否为代谢性酸中毒还是呼吸性酸中毒，代谢性碱中毒还是呼吸性碱中毒的一个指标。混合性酸中毒：缺氧和二氧化碳储留致呼吸性酸中毒、呼吸衰竭；低氧血症、高热、进食少致代谢性酸中毒。呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒的病因主要是，体内呼出或者排出过多的二氧化碳，以及体内的碳酸根浓度降低，而同时伴有氯离子浓度代偿性升高，体内呈现正常型或高氯性代谢性酸中毒。呼吸衰竭的分型：是通过血气分析进行检查确定的。如果血氧分压小于60毫米汞柱，就被称为一型呼吸衰竭；如果血氧分压小于60毫米汞柱，同时二氧化碳分压超过50毫米汞柱，则被称为二型呼吸衰竭。因此，临床上都是通过血气分析来确定患者呼吸衰竭的类型，从而可以选择不同的治疗方案来进行治疗。新生儿酸中毒：主要是由于婴儿体内电解质的紊乱,ＰＨ值比较低,一般是由于高钾血症、外感染、创伤以及脏器的病变、血糖升高也会引起酸中毒。代谢性酸中毒是临床上比较常见的疾病，多发于新生儿。因为很多宝宝在宫内会出现局部缺氧，导致体内代谢异常，引起ｐｈ值下降、碳酸氢根降低和碱剩余负值。它往往是由于缺氧和早产导致局部血液循环或代谢功能紊乱引起的，一般需要通过补充碳酸氢钠和纠正原发病来缓解。血液氧饱和度和血液氧含量：血液氧饱和度指与结合Ｏ2的血红蛋白量占血红蛋白总量的百分比，血液氧含量指血液中溶解的Ｏ2和血红蛋白结合的Ｏ2的总和，二者与血液氧分压一起应用可判断组织缺氧程度和呼吸功能。一般认ＳｐＯ2正常应不低于94%，在94%以下为供氧不足。有学者将ＳｐＯ2<90%定为低氧血症的标准，并认为当ＳｐＯ2高于70%时准确性可达±2%，ＳｐＯ2低于70%时则可有误差。临床上我们曾对数例病人的ＳｐＯ2数值，与动脉血氧饱和度数值进行对照，认为ＳｐＯ2读数可反映病人的呼吸功能，并在一定程度上反映动脉血氧的变化。胸外科术后病人除个别病例临床症状与数值不符需作血气分析外，常规应用脉搏血氧饱和度监测，可为临床观察病情变化提供有意义的指标，避免了病人反复采血，也减少护士的工作量，值得推广。临床一般大于90%就可以了，当然要对不同的科室。肺功能发育落后：患儿系糖尿病母亲新生儿，糖尿病母亲胎儿通常存在体格发育领先于器官功能发育情况，且患儿孕周38＋2周，并未达到足月（40周），尽管出生体重达到3480克，但其器官功能发育应有所落后，尤其是肺功能的发育落后系糖尿病母亲患儿最常见的并发症，因此，被鉴定人吕某之子王某1出生后出现的肤色发绀情况应与其肺成熟度不足导致的缺氧有关。新生儿窒息诊断标准：是根据其临床表现来诊断的。新生儿出声后，医生根据其表现进行评分，具体评分如下：1、心跳：140-160次／分左右（2分），低于100次／分（1分），没有心跳（0分）；2、皮肤颜色：红润（2分），全身青紫（1分），全身苍白（0分）；3、呼吸：呼吸频率、动度正常（2分），呼吸不规则、有呼吸（1分），没有呼吸（0分）；4、刺激后反应：哭声宏亮（2分），哭声微弱（1分），无哭声（0分）；5、肌张力：刺激后自然伸屈（2分），不能伸屈（1分），无刺激反应（0）。满分10分，得分在8-10分为健康婴儿，8分以下诊断为新生儿窒息。

　　本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

　　本院根据王某1的申请委托天津市津实司法鉴定中心进行鉴定，经该机构鉴定，被鉴定人吕某之子王某1在出生后肤色发绀，出现严重的缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、左侧锁骨骨折，与自身为妊娠期糖尿病母亲之子，存在器官功能发育落后；凝血功能异常；患儿家长拒绝气管插管治疗；分娩过程中操作不谨慎；未及时进行血气分析，并依据血气分析及时纠正酸中毒、缺氧之间均存在因果关系。建议：某区医院的过错原因力为次要原因。王某1认为该鉴定结论过错原因力鉴定偏低，某区医院对该鉴定结论不予认可，鉴定机构为此出具书面《答复函》，鉴定人员并到庭接受询问，某区医院对鉴定结论依旧不予认可，坚持要求进行重新鉴定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。某区医院虽然申请重新鉴定，但未提供充足证据，现有证据亦不能证明本案鉴定存在上述情形，同时，经本院审查，该鉴定机构具有相应资质，鉴定人员具有鉴定资格，鉴定程序合法，在鉴定意见书中对鉴定过程进行了详尽说明，本院对鉴定意见书予以采纳，对某区医院重新鉴定申请不予准予。

　　关于某区医院应承担责任的比例。根据某区医院的治疗行为及过错程度，结合鉴定机构出具的鉴定意见，对王某1的损失本院确定某区医院承担40%的赔偿责任。

　　结合王某1提供的证据及双方当事人陈述，本院对王某1损失认定如下：

　　1、医疗费，王某1提交了某区医院住院病历、医疗费票据，天津市某儿童医院住院病历、医疗费票据和保险垫付医疗费审核单、用药明细及天津农商银行流水，本院对上述证据予以确认，经核算上述单据，某区医院支出医疗费金额为12394.51元（已经扣除医保统筹支付的15536.81元）；某儿童医院第一次住院费用总计44247.58元，统筹基金报销27285.47元，大病保险报销322.54元，未报销金额为16639.57元；某儿童医院十九张医疗费票据金额合计为13044.65元（已扣除票号0012335668中医保统筹支付的1522.75元）；上述医疗费支出金额总计为42078.73元。对于原告主张的三河市蒙建保健按摩服务中心支出的按摩康复费用，因其提供的票据为非正式票据，亦未提供证据证实此笔诊疗项目的客观合理与必要性，故本院对原告的该项主张不予支持。对于王某1所述其在北京市**红十字会和平骨科医院、**贝贝儿童早期优化发展中心、**健康科技（北京）有限公司的诊疗支出，可在其补充证据后，另行主张。

　　2、交通费，结合王某1提供的某区医院和天津某儿童医院的治疗证据，考量住所距医疗机构的距离及检查、治疗次数等因素，本院酌情支持1500元。对于王某1主张其在北京就诊支出的交通费，可在补充证据后，另行主张。对于王某1在三河市的交通费用400元，因其诊疗未被采纳，故对于此笔交通费用，本院不予支持。

　　3、住院伙食补助费，参照国家机关工作人员出差伙食补助标准100元／天，王某1住院49天，计4900元。

　　4、外地就医伙食、住宿费，可待王某1补充证据后，另行主张。

　　5、护理费，根据王某1提供的在天津诊治的三次病历，考量王某1的年龄因素，本院先行确认护理期为住院（某区医院和天津某儿童医院）的49天和出院后照料看护孩子的期限，合计180天。标准参照天津市上一年度居民服务业和其他服务业平均工资151.36元／天计算。故核算护理费金额为151.36元／天×180天＝27244.8元。对于暂未支持评判的费用，可待王某1补充证据、后续医疗行为的认定、参考其伤残等级、护理依赖程度评定意见时，再行解决。

　　6、营养费，本院先行确认王某1住院49天的营养费用，标准酌情按照30元每天计算，营养费计1470元。对于暂未支持评判的费用，可待王某1补充证据、后续医疗行为的认定、参考其伤残等级等评定意见时，再行解决。

　　7、鉴定费，对于王某1在天津市津实司法鉴定中心支出的鉴定费用17000元，本院予以支持。对于其在天津市天意物证司法鉴定所支出的鉴定费用，因该鉴定未作被采纳的评判意见，并且在启动二次鉴定前王某1已经明示自己担负此笔费用，故对王某1的该项请求不予支持。

　　综上所述，王某1各项经济损失共计94193.53元，由某区医院按照赔偿比例40%进行赔偿，即37677.41元。

　　综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款、第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定

　　判决如下：

　　一、天津市某区人民医院于判决生效后十日内赔偿王某1经济损失37677.41元；

　　二、驳回王某1其他诉讼请求。

　　如未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

　　案件受理费1360元，减半收取计680元，由王某1负担559元，由天津市某区人民医院负担121元，天津市某区人民医院负担部分给付时间同上。

　　如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。

　　附相关法条：

　　《中华人民共和国侵权责任法》

　　第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。

　　根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。

　　第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。

　　第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。

　　第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

　　《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》

　　第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。

　　民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。

　　民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。

　　《中华人民共和国民事诉讼法》

　　第十三条第二款当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利。

　　第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。

　　《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。

　　在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。

　　《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：

　　（一）鉴定人不具备相应资格的；

　　（二）鉴定程序严重违法的；

　　（三）鉴定意见明显依据不足的；

　　（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。

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