主动脉瓣置换+搭桥术死亡案例一则

案情简介：

患者李XX因身体不适于2021年5月20日入住被告处，诊断为主动脉瓣二叶化畸形、主动脉瓣狭窄瓣闭锁不全等，2021年6月4日行体外循环下主动脉瓣替换+升主动脉替换+二尖瓣替换术，手术进行5小时后医生告知家属患者心脏血管有一破口，需行搭桥术，家属配合并签字，遂变更手术方式，加右冠状动脉搭桥术，下午告知家属患者出现心衰，并让家属去急诊科买止血药物，晚20时左右患者术毕转入重症监护室。患者夜间生命体征不稳，医生告知没有抢救价值了，家属无奈办理出院，患者在转运途中去世。

我方陈述意见： 

二、我们认为被告的过错如下：

（一）手术适应证掌握不当

本案患者5月24日心脏超声报告显示，患者左室射血分数54%，在正常范围内；左室末期内径（D/S）为60/42 mm，属于轻度扩大；CDFI提示仅为主动脉瓣中量反流，所见主动脉瓣叶轻度增厚，开放轻度受限，并不像风湿性心脏瓣膜病那样，瓣膜纤维化及粘连、形成赘生物等等的瓣膜严重毁损的病变。对于中、重度主动脉瓣反流患者，当休息时有正常的射血分数且左室扩大的程度为轻度时，不宜做主动脉瓣置换术。

根据病程记录记载，患者住院期间一般情况可，无双下肢水肿，无肺淤血等情况。患者已65岁，医方没有充分权衡老年患者手术的利弊，没有履行谨慎注意义务，存在过错。

（二）术前准备不充分，术前讨论欠规范

患者入院时诊断心力衰竭，心功能3级，肝功及心梗指标均存在异常，术前诊断肝功能不全，肾功能损害，该病情是否对手术产生影响，在术前应对此全面评估，必要时请心内科协助诊治，制定手术方案，被告未尽其责。术前讨论欠规范，未看到参加讨论的各位医生的发言，术者未参加术前讨论，违反医疗规范，也不利于充分了解患者病情和制定精准手术方案。

本案患者的换瓣手术较为复杂，术中可能出现出血、心衰等危急病情，被告应对此有充分的预估，并做足相关准备工作，但被告风险预估及风险防范明显不足，术中发生出血后，让家属到急诊科购买止血药物，说明被告存在术前准备不足的过错，客观上也严重延误了患者的救治。

（三）手术操作不当

患者术前造影未见右冠脉问题，术中发现右冠开后前上方2mm破口，应为医源性损伤，与手术操作不当有直接因果关系，请鉴定专家结合病历等鉴定材料进行评价。

患者术后发生低心排，一般与心肌阻断时间长，术中心肌保护不良有关，病历记载显示患者手术时间为10小时5分钟，体外循环时间为475分钟，心肌阻断时间为261分钟，这远远超出了患者的心脏储备能力，由于被告术前准备不充分，术中操作不当，术中发生病情变化后应对不足，是导致患者低心排死亡的直接原因。

（四）术者资质问题

瓣膜置换术联合冠脉搭桥风险大，为四级手术，对术者资质有较高要求，病程记录术者为副主任医师，请鉴定专家向被告核实术者资质，术者一年做该类手术例数及手术成功例数。

（五）关键数据记载不一致

麻醉记录术中监测 失血1500ml，手术记录记载为500ml,对术中重要观察指标存在矛盾，患者术中准确的失血量，无从知晓，说明被告在病历管理及病历书写方面存在不规范。

鉴定意见：鉴定机构基本认可我方陈述观点，认为被告过错与患者死亡的损害后果之间存在因果关系，原因力为同等到主要因素，被告不服，提出书面异议。

判决情况

法院认为：被告在本院指定期间对该鉴定意见提出书面异议，鉴定机构予以回复，被告不认可上述鉴定意见及回复意见，但其既没有申请鉴定人出庭，亦未提供相应反驳证据，故对上述意见书本院予以采信，判决被告承担60%赔偿责任共计52万余。

体会：主动脉置换手术风险较大，严格掌握手术适应症、术前详尽告知、术中精细操作非常关键，只有每一个步骤都给予充分关注，积极采取有效防范措施才有可能将并发症的发生率降到最低。当遇到该类专业性极强的医疗纠纷，建议多咨询专业人士，多分析和甄别，防止抓不住重点而陷入被动。