胰腺损伤未及时发现引发纠纷

案例简介：

      患者李某，男，36岁，主因“左胸腹部挤压伤后半天”于2007年4月19日上午10时入某旗医院外科住院治疗。缘于4月18日下午工地干活时，被汽车的主、挂车挤伤左胸腹部，觉疼痛、气短，呼吸时加重，当时入该院急诊科留观一晚，第二天上午收入病房，诊断为“左胸腹部挤压伤”而给予抗炎，补液等治疗。后因4月20日晚病情加重转上级医院治疗，当时患者已病情危重，出现腹膜炎、休克症状。经过进一步检查诊断为：多发性损伤，1、左第11、12肋骨骨折；2、腰1—2椎体多发骨折；3、双肺创伤性湿肺、左胸腔积液（少量）；4、胰腺损伤。并于当晚急诊手术，术中探查见胰腺挫伤，已有部分坏死，行坏死胰腺组织清除术（切除胰腺三分之一）、引流术，术后治疗近3个月出院。

纠纷处理：

      医患双方为此发生纠纷后，患方认为是某旗医院延误诊治导致病情加重，而该医院认为没有误诊误治，是疾病的自然转归并要求患方提请医疗事故鉴定。此时，患方接受我的意见没有进行医疗事故鉴定而进行司法鉴定，结论为：李某的病情加重与该旗医院违反诊疗常规致未及时发现胰腺损伤有一定因果关系。但医方仍然坚持自己在诊疗过程中没有过错，并再次要求进行医疗事故鉴定，作为患方的代理律师，在对其病历详细审查的基础上从医疗常规和相关法律规定提出了如下意见：

      一、患者受伤机制为左胸腹部挤压伤，且左胸腰背部软组织肿胀明显，但病历中却没有记载。

      二、4月18日当时急诊科留观以及收入院的B超检查中均提示胰腺显示不清，但未引起注意，更未行CT检查。

      三、患者腹部外伤在诊断未明、观察期间，却未禁食水，同时补液量、补电解质均不足及检查项目不全。

      四、住院后接诊医师为骨科医师，并且在住院后的1天半时间里没有上级医师查房，只是在病情危重时4月20日晚近8时才有科主任查房记录，也只有尽快转院的指示。

     并指出上面一、二、三项医方违反医疗常规，首先是责任心不强查体不细致，在诊疗过程中疏忽大意加之“三基”知识欠缺。同时，第四项违反了《执业医师法》中关于执业医师“执业范围”的规定（骨科医师诊治普通外科患者）和《 病例书写基本规范》中要求的上级医师查房的有关规定。由于上面的多处过错致未及时做出明确诊断而延误诊治使病情加重造成严重后果（胰腺被切三分之一为八级伤残）。

      医方在全面考虑后才放弃做医疗事故鉴定的要求，并与患方达成了赔偿协议。

办案体会：

     胰腺位于腹膜后，损伤后早期不易明确诊断，漏诊率较高，后果严重。该患者受伤史比较典型，腰背部体征明显，且三次B超均提示胰腺显示不清。主管医生（超范围执业）查体不细致，对胰腺损伤早期表现认识不足，并且上级医师未及时查房失去补救机会，使病情逐渐加重，同时在治疗中也有违反医疗常规之处。

      医疗纠纷的鉴定有医疗事故鉴定、医疗过错司法鉴定，在涉及多因一果或多因多果的医疗侵权案件中，除非医方的过错特别重大而明显，由于众所周知的原因，这类案件能够鉴定成医疗事故的几率很小。此时，选择医疗过错司法鉴定是比较明智的选择。