实际用药与医嘱用药不同，医院被判全部责任

文：黄俊钦  指导：刘荣广

    摘要：2018年4月13日，患者因无明显诱因出现左侧咽峡部肿痛，同时伴吞咽困难到医院口腔科就诊，考虑：“咽旁间隙感染”,门诊将患者收住医院外科住院治疗。初步诊断：1.咽旁间隙感染；2.高血压2 级(极高危组)。住院期间患者一直呼吸困难，而医院给患者的治疗措施主要就是吸氧。2018年4月14日患者在输液过程中突发恶心、呛咳、口唇青紫。患者呼叫不应，呼吸、心跳骤停，2018年4月14日临床宣布死亡。患者死亡后患者家属委托本团队专业律师进行维权，通过律师的努力，法院最终判决医院承担全部责任。

案情简介

    患者于2018年4月13日，因无明显诱因出现左侧咽峡部肿痛，同时伴吞咽困难到医院口腔科就诊，考虑：“咽旁间隙感染”,门诊将患者收住被告外科住院治疗。入院查体为：体温为36.91℃,脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压为140/110mmHg。辅助检查：2018年4月10日医院行CT 检查示：左侧下颌腺肿大，伴左侧翼内肌、下颌舌骨肌及舌骨舌肌肿胀，周围少许渗出，考虑炎性病变，建议增强进一步检查。初步诊断：1.咽旁间隙感染；2.高血压2级(极高危组)。患者入院后，医院医嘱给予患者进行一级护理，医嘱下达肝功能、空腹血糖测定、血脂四项、肾功能三项、电解质五项、血常规分析(24项)、凝血四项、免疫四项、胸部正位DR 等检查，但未见检查报告单。2018年4月13日12:28:48心电图提示：1.窦性心律；2.电轴左偏；3.V3-V6T波低平，但医院未请心脏专科会诊。住院期间患者一直呼吸困难，被告给患者的治疗措施主要就是吸氧。2018年4月14日0:28患者在输液过程中突发恶心、呛咳、口唇青紫。0:10患者呼叫不应，呼吸、心跳骤停，2018年4月14日1:43临床宣布死亡。

死亡原因及毒物鉴定

    死亡原因鉴定即尸检，尸检不仅是查明死者死亡原因的手段，也是判断医院是否有漏诊、误诊、延误治疗的重要依据，能为患方依法维权打下良好基础。本案中死者家属申请了尸检查明患者的死亡原因，鉴定中心对患者死亡原因的鉴定意见为：本案死者的死因符合患急性咽喉炎并脓肿形成伴喉头、声门裂水肿引起呼吸道狭窄致急性缺氧窒息死亡。法毒鉴定意见书得出：1.提取被告医院提供患者输液瓶内中检出对乙酰氨基酚、托利卡因成分；2.提取患者血液中检出对乙酰氨基酚成分；在死者血液未检出托利卡因成份，然而在患者输液瓶残留液体中检出托利卡因成份，而在病历、处方上并没有此类药出现。

医疗事故鉴定

    医疗纠纷的鉴定包括医疗事故鉴定和医疗损害鉴定，医疗事故鉴定的机构是医学会，只能是医疗机构所在地的区级医学会进行鉴定；而医疗损害鉴定的鉴定机构是依法成立的司法鉴定机构，只要有法医临床鉴定资格就可以委托。本案中经双方友好协商一致由某县卫生健康局委托某市医学会对被告在为患者提供医疗服务的过程中是否存在医疗过失行为，是否构成医疗事故作技术鉴定。经某市医学会鉴定后，专家组认为：本病例存在以下问题：1.医院医务人员对疾病的发展预见不足；2.医方未采取相应的防治措施；3.医方病情恶化发生呼吸困难时急救不及时；4.患者病例疑点在于死者血液未检出托利卡因成份；5.在患者输液瓶残留液体中检出托利卡因成份，而在病历、处方上并没有此类药出现；6.调取毒化鉴定机构的原始图谱与化验结果比对相符。最后根据以上问题达成一致意见为：此病例超出医疗技术鉴定的范畴。

争议焦点

    原告方因其近亲属死亡产生的损失是多少的问题以及原告方的损失如何进行承担的问题。

法院裁决

   人民法院依照法定程序公开审理了此案，法院认为依照《中华人民共和国民法典》规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定。结合案情后，本案存在以下问题和争议：第一，经鉴定，本案死者的死因符合患急性咽喉炎并脓肿形成伴喉头、声门裂水肿引起呼吸道狭窄致急性缺氧窒息死亡。但急性咽喉炎并脓肿形成伴喉头、声门裂水肿是死者自身疾病发展的必然结果还是外因加速了该结果的形成；被告医院的医疗行为有无减缓或加速该结果的发生；第二，鉴定中心的鉴定意见书载明的：“1.提取医院提供患者输液瓶内中检出对乙酰氨基酚、托利卡因成分；2.提取患者血液中检出乙酰氨基酚成分”的结果是如何产生的。是如被告医院所解释的是所输注的药物水解后产生；还是如原告方所说是医院输错药物所产生；还是其他原因导致上述结果的产生。针对上述的问题和争议，法院认为，在医疗损害赔偿纠纷中，对于医疗机构适用过错推定的归责原则和举证责任倒置的责任分配原则。本案中，医院所提交的证据不能到达其医疗行为没有过失和医疗行为与损害后果之间没有因果关系的证明目的。至于医院所提出的其已经尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务的抗辩理由，医院未提供确实、充分的证据予以证实。然而，市医学会出具的医疗事故鉴定书明确被告某县人民医院的医疗行为存在以下问题：1.医方医务人员对疾病的发展预见不足；2.医方未采取相应的防治措施；3.医方病情恶化发生呼吸困难时急救不及时。综上，可以认定被告医院在医疗过错中存在过错行为，其过错行为导致了患者病情的不可逆发展，判决被告医院承担全部赔偿责任。

律师论案

    本案中通过鉴定发现患者血液中的药物成分和输液成分与医嘱内容不相符，进而推定医院在诊疗过程中实际用药和医嘱用药不一致。在医疗损害赔偿纠纷中，根据相关法律的规定，对于医疗机构适用过错推定的归责原则和举证责任倒置的责任分配原则。举证责任倒置是指：由医疗机构承担医疗行为没有过失和医疗行为与损害后果之间没有因果关系的举证责任。患者病例疑点在于死者血液未检出托利卡因成份、在患者输液瓶残留液体中检出托利卡因成份，而在病历、处方上并没有此类药出现。证明实际用药与医嘱用药一致的举证责任在被告医院一方。本案中，被告医院所提交的证据不能达到其实际用药与医嘱用药一致的证明目的，所以要承担举证不能的不利后果。至于被告医院所提出的其已经尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务的抗辩理由，被告医院亦未提供确实、充分的证据予以证实。相反，某市医学会出具医疗事故鉴定书明确被告医院的医疗行为存在问题，所以法院适用过错推定原则和举证责任倒置原则，认为医院的实际用药与医嘱用药不一致，在诊疗行为过程中存在过错，判决医院承担全部责任。