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医务人员告知不足承担责任的案件

作者:韩祎  更新时间 : 2022-05-31  浏览量:83

     患者70余岁老年女性,2017年某日上午10时许,由家属推轮椅送至某医院急诊就诊。家属诉患者4小时前摔伤后出现心慌、憋气等不适,无胸痛胸闷,无头晕头痛。当时急诊骨科、外科、内科共同接诊。

患者就诊时神志清楚,可自行回答问题。自诉来院时已无心慌憋气,测血压120/80mmHg,查心电图示窦性心律,ST-T改变,胸导联T波倒置。急诊内科结合患者既往冠心病病史,考虑目前患者的症状与自身心脏疾病相关,建议行心肌酶、肌钙蛋白等相关检查,必要时进一步诊治处理。患者家属表示,患者近期已进行过心脏相关检查,未见明显异常,患者具有多次类似病史,每次均查血,但均未见异常,故未同意进一步行抽血等检查。

内科医师再次建议行心肌酶、肌钙蛋白等检查,告知既往的检查不能代表目前的情况。患者家属表示,目前骨科、外科诊治尚未结束,并要求其他家属商议后再决定,遂至急诊骨科、外科继续诊治。患者诊治后未于急诊内科回诊及继续诊治。

至当日14时,患者仍未回诊,急诊内科诊疗区未见患者及家属,考虑为家属陪同患者自行离院。几小时后患者在家中死亡,考虑死因为急性心肌梗死。

患者死亡后,家属来到医院,认为医院未能完善检查导致漏诊、未能及时诊疗,致使患者最终死亡,存在过错并提出索赔要求。

该案双方共同申请北京市医疗纠纷人民调解委员会进行人民调解。最终解结论为,医方在诊疗中存在告知不足,病历中无签字,承担轻微责任,患方2万余元。

评析1.根据相关法条规定,医疗损害责任认定需要符合三个构成件,即医方的过错、患方的损害结果以及二者之间的因果关系。

该案例中,患者最终损害结果是明确的,是由于急性心肌梗死导致的死亡。对于因果关系,我国目前在因果关系的认定上所采用的是“相当性”因果关系,即并不要求二者之间的直接因果关系,而是只要过错的发生增加了损害结果发生的可能性,或减少了损害结果避免的可能性,则认为过错和损害结果之间存在“相当性”因果关系。

结合本案例,如患者来院时心电图已有异常,但由于未进行心肌酶检验而漏诊,导致最终急性心肌梗死不治而亡,则关键点就在于导致未行心肌酶检验的原因中,是否存在医疗机构及其医务人员的过错。

(1)当时的病情不适用于紧急医疗。患者入院时神志清楚,应答自如,并无胸闷胸痛,无心慌憋气,心电图显示心肌缺血,并无急性心肌梗死的表现,亦无任何危急值检查检验结果。因此,法条第56条“第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。”患者当时的病情并不属于“抢救生命垂危的患者等紧急情况”,不适用于紧急医疗。医师未获得患方同意,不得强制开展诊疗活动而且,患者家属的表态也不属于“不能取得患者或者其近亲属意见”,而是有待于商议后的最终意见,医疗机构及其医务人员也不能够强制开展诊疗活动。对于医师是否已充分履行告知义务,急诊内科医师结合患者既往冠心病病史,考虑目前患者的症状与自身心脏疾病相关,两次明确建议行心肌酶、肌钙蛋白等相关检查。第一次患者家属不同意进行该检查。医师再次说明既往的检查不能代表目前的情况。第二次患者家属表示“商议后再定”。这说明,医师已经根据法律法规向患方告知说明病情和医疗措施,充分履行了告知说明义务。并且,患者家属已经改变了最初的不同意而表示“商议后再定”,说明患方已经理解医师的说明内容。

(2)患方不配合符合诊疗规范的诊疗。内科医师就当时的病情两次向患者家属进行告知,已充分履行了告知说明义务。而且,医师的建议措施符合诊疗常规。

家属在充分理解之后,虽口头表示“商议后再定”,但仍然选择了未返回内科诊室告知医师而自行离院,是通过实际行动体现了拒绝的意见,未能充分预见可能的风险,存在过失。根据法条第60条第1款第1项医疗机构及其医务人员已经对患者进行了充分的告知说明,患者仍然由于主观上的故意或过失而不配合医损疗机构的诊疗行为,则医疗机构不承担赔偿责任。   

(3)医方存在告知对象选择以及告知说明举证的瑕疵。本案例中,医疗机构及其医务人员已经充分履行了告知说明义务,但在告知说明对象的选择上存在瑕疵。根据相关法律第55条,“医务人员在诊员的疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施”,而本案例中医师的告知对象是患者家属,并未将病情及医疗措施直接告知患者本人。而且,“商议后再定”应被理解为不配合的一种形式,告知说明时应有书面告知并且有患方签字。而医师仅口头告知未要求患方书面签字,在告知说明举证过程中便存在举证不足的瑕疵。

2. 针对该案,提出以下几点建议:

(1)选择正确的告知说明对象。当患者具有完全民事行为能力并能够对自己病情作出理性判断时,应当尊重患者本人意见。

(2)当患者病情危及生命且本人“不表态”的,医务人员应将其理解为而患者对自身病情及医疗措施的不充分知情,同时应向患者近亲属(授权委托人)进行知情同意告知并履行签字手续;当患者病情危及生命且不能取得患者意见的情况下,医务人员依据现有医疗水平对患者积极抢救,具有良好预后效果,但患者近亲属或授权委托人“不表态”的,医务人员治疗处置权优先于法律赋予患者近亲属(授权委托人)的代理权,同时上报医院相关部门。

(3)在告知说明的过程中,当患者或家属对医师提出的诊疗方案提出不同意见,而医师经慎重分析并确认自身诊治方案是科学合理的,便应就患方不同意见的原因,用通俗和患者能理解的语言再次进行针对性解释说明,尽量说服他们(或劝告家属配合)同意医方的意见。必要时,可请上级医师协助共同进行沟通告知。

(4)如患方最终表态拒绝,则应书面记录告知内容并要求患方签字拒绝。如患方暂时“不表态”的,则应告知其无论最终商议结果如何,都必须告知医师,同时在病历中进行记录并要求患方签字“商议后再定”,注明告知的时间(明确到分钟)。医师根据患者病情,如未得到商议的结果,则应电话联系患方明确意见并录音,同时在病历中记录。

(5)如患方拒绝或“不表态”,且拒绝签字的,则应留取知情同意告知过程的录音录像证据资料,同时在病历中记录。必要时,可请第三方对谈话过程进行见证。


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