一、诊疗经过

       患儿母亲于2014年10月下旬因待产入住z市妇幼保健院，入院被诊断为G1P040+6周宫内妊娠LOA。患儿母亲于孕期先后9次在z市妇幼保健院及其它医院行产前检查，均未发现明显异常。入院当日6:40时，患儿母亲已破膜，9:39时，z市妇幼保健院对患儿母亲实施黑白超检查显示，子宫内单胎妊娠，胎儿存活，头位，胎儿脐带绕颈不能排除。13:50时，z市妇幼保健院才对患儿母亲行子宫下段剖宫产术，术中见羊水Ⅲ°，量约300ml，分娩一男婴（体重3800克）即患儿。患儿刚出生即被诊断为胎儿窘迫。之后，患儿出现四肢颤抖。10月31日，患儿不得已转入A省妇幼保健院继续治疗，入院被诊断为新生儿惊厥，新生儿败血症，心肌损害。患儿经MRI检查显示为脑梗，经遗传代谢性疾病检查未见明显异常。经治疗患儿病情未见明显好转。患儿不得已又转往M医院继续治疗。

二、诉讼经过

       原告方就上述情况向我所本律师咨询，问医院是否存在过错，是否需要赔偿等，本律师查阅相关病历材料结合原告家属陈述，认为被告延误手术时机，未尽到注意义务，最终造成原告出现脑梗等损害后果，建议先与医院协商解决，协商不成可以考虑通过诉讼方式解决。原告方经过慎重考虑，决定委托我所向区人民法院提起诉讼。

       诉讼程序启动后，被告同意启动原告方提出的过错鉴定。经法院摇号选定丙司法鉴定所进行医疗过错鉴定。丙司法鉴定机构认定A省妇幼保健院针对新生儿原告的入院后的诊断和医疗行为不存在过错。被告z市妇幼保健院对患者诊疗行为存在一定过错，参与度为25%-35%。原告对该鉴定结论存在异议，认为参与度过低，本律师结合原告意见进行陈述，认为该鉴定意见书存在鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等问题，要求重新鉴定。同时，被告对该鉴定结论也存在异议，法院启动重新鉴定程序，摇号选定省外丁司法鉴定机构重新对本案过错进行认定。

       听证上，本律师详细陈述原告方意见，认为被告对患者母亲及患者实施诊疗过程中未尽到注意义务，延误最佳治疗时机，同时被告还存在未履行充分告知和说明义务的过错，最终造成患者出现脑梗等损害后果。丁鉴定机构认为z市妇幼保健院在原告母亲的产程处理以及后来决定以头盆不称的指征为原告母亲施行剖宫产结束分娩，符合诊疗规范。根据原告母亲生产时情况及原告出生与产后检查情况，可以大体排除严重产时窒息导致新生儿原告脑卒中的可能性。但z市妇幼保健院在对新生儿出生后的监护方面存在缺陷，应该对患者的病情发展负有相应的责任，故而建议承担次要责任，参与度为20-30%的鉴定结论，明显依据不足。在庭审过程中，本律师认为，综合本案的具体情况，以及患者身体状况，本案被告应承担主要以上赔偿责任。最终一审认为，被告z市妇幼保健院应对患者的各项损失承担25%的赔偿责任，遂判令被告向原告支付118893.5元赔偿款（不含后期后续等相关费用）。一审判决后，被告不服提出上诉，二审审理判决驳回上诉，维持原判。

三、评析

       本案关键焦点主要体现在医方存在什么过错，以及参与度是多少？以及重启鉴定应慎重。

1.原告母亲产时存在产伤情形，z市保健院延误手术时机，未尽到注意义务，才导致胎儿窘迫等严重损害后果

2014年10月下旬9:39时，z市保健院对原告母亲实施黑白超检查显示，子宫内单胎妊娠，胎儿存活，头位，胎儿脐带绕颈不能排除，BPD9.2cm。此时，原告母亲已存在“头盆不称”、胎儿窘迫情形。也就是说，原告母亲病情危急，已具备立即实施剖宫术终止妊娠的指征。为此，z市保健院医生对原告母亲予以持续胎儿监护、吸氧3L/min（详见《临时医嘱》第1页）。

       遗憾的是，z市保健院并未就上述病危情形引起重视，虽然其于9：50下医嘱对原告母亲予以持续胎儿监护、吸氧3L/min，但护理人员并未如实执行。10时，原告母亲宫口开7cm，z市保健院才将原告母亲送入产房，但仍未采取任何措施。12时，原告母亲宫口全开，仍因头盆不称无法正常娩出，直到13：15时，z市保健院才建议剖宫产。z市保健院术中见羊水Ⅲ度混浊，术后诊断胎儿窘迫。本代理人认为，原告母亲在第一产程9:39时就已存在头盆不称情形，z市保健院本应此时及时进行手术干预，而却延误手术时机，未尽到注意义务，导致胎儿窘迫等严重损害后果。司法鉴定中心仅根据“新生儿评分为10分”即认为原告不存在产伤，显属错误。

       该鉴定书第15页倒数第7行记载，原告分娩时曾有胎儿宫内窘迫，但体检及胸部影像学无明显胎粪吸入性肺炎。该鉴定机构也认为原告于分娩时存在胎儿宫内窘迫，原告出生当日，被告未对原告实施检查检验，更没有实施胸片检查，次日，被告才对原告实施血液检查，从血液检验报告单记载来看，临床诊断：新生儿肺炎，白细胞13.7（3.5-9.5正常）10^9/L、C-反应蛋白21.567(0-8正常)mg/L。同时，原告分娩后第三日就转院到A省妇幼保健院，入院被诊断为新生儿败血症，并确诊为脑梗。以上事实说明原告母亲分娩时胎儿宫内窘迫，分娩后，被告未检查及重视，而实际上原告出生时就已出现新生儿肺炎等情形，只是被告未重视未检查，才导致遗漏新生儿肺炎的诊断，次日，被告检查血液后才诊断新生儿肺炎，但仍未积极治疗，才导致原告第三日发展为新生儿败血症。因此，该鉴定根据原告出生与产后检查情况（无相关检查）即认为原告不存在产伤，显属错误。

2.z市保健院于产后存在延误治疗时机，也未履行充分告知义务

       10月30日22：10时，原告出现四肢颤抖，之后，z市保健院既未对患者病情作出明确诊断，也未对病因等进行分析，对此，从《z市妇幼保健院住院病历质量评分表》中入院记录扣分原因“发病诱因描述不清”可以进一步得到印证，更没有采取相应的治疗措施，而是盲目地采取维生素、止血敏预防出血等。可见，z市保健院延误了原告最佳的诊疗时机。

       z市保健院于术前没有履行告知义务，特别是未将头盆不称的各种风险告知患者及其家属，更没有告知剖宫术与正常分娩的利弊，其严重违反告知和说明义务。

       以上事实说明，z市保健院在原告的诊疗过程中存在过错，该过错与原告目前脑性瘫存在直接因果关系。

       综上，本律师认为，z市保健院在第一产程中延误手术时机，未尽到注意义务，才导致胎儿窘迫，进而原告出生后出现脑性瘫。之后，被告又延误了原告最佳的诊疗时机。而本案的关健，在于针对双方对鉴定意见均不服的情况下，是否选择重新鉴定？对于患方更应当慎重选择，不仅延长了诉讼时间，还存在重新鉴定后参与度可能更低的风险，就本案而言，原告出生后，经积极治疗，恢复良好，甚至超出了医生和家属的预料，当伤残鉴定时，原告已满三周岁，在鉴定机构到处跑动，非常可爱，根本就看不出其出生时被诊断为脑梗，对于父母而言小孩的健康是最好的，诉讼仅是为了防止小孩后天不确定的后遗症。虽然最终鉴定参与度为次要责任，但也基本达到原告预期。