杭州某公司为了降低风险,其在承接杭州良渚万科某工地时为公司员工购买了团体意外险,保单约定意外伤害身故和意外医疗保险金额分别为20万元和3万元。投保后不久,公司员工王某受伤,被评定为九级伤残,花费医疗费4.7万余元。杭州某公司在找平安理赔时,平安公司拒绝理赔,理由为王某某不是正式员工,即使要理赔,其认为九级理赔金额为0.2系数,即理赔金额为4万元加3万元,合计7万元。
本代理人在分析相关材料后发现,平安公司在受理保单时,只向当事人提供了保单,没有交付其它约定保险条款,即使保单上面列明了相关的引用文件,但具体内容并没有交付给当事人,依法属于无效的格式条款。于是向西湖区人民法院提起诉讼,最终判决支持我方的全部诉讼请求。
该案主要存在如下几个关键的争议焦点:1、原告应当是员工个人还是投保公司。根据保险法及意外伤害团体险的规定,原告应当是员工个人,但由于公司已经向员工进行了赔付,员工将相关的理赔权利转让给了公司,故公司具备了原告的主体资格;2、免除已方责任,未向对方告知的格式条款无效;3、公司已经向员工进行了赔付,但该赔付金额与保险单所约定的金额不一致时(低于保险单金额),应当以保险单金额作为理赔的依据。