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审时度势多种措施并用机动灵活处理医患纠纷

作者:江晓春 来源:找法网 更新日期:2021-11-21 16:57 浏览量:143

     医、患纠纷处理,程序复杂,专业性强,医、患信息不对称,患方天然处于劣势地位。作为患方的代理律师,如何发挥自身的专业优势,为患方争取更多更大的合法权益就显非常重要。笔者最近结案一重大医患纠纷,机动灵活采用多种措施,取得较好的效果,现介绍如下:

一、     患者就医过程

    2020年8月10日,患者因检查发现左腹膜后肿瘤1月余,慕名去医方处求治。医方将患者收入院,拟手术治疗。入院诊断:1、左侧腹膜后肿瘤2、嗜铬细胞瘤性高血压3、糜烂性胃炎。患者入院时,一般情况良好,处于正常的生活和工作状态。入院后检查,重要脏器功能和生化指标均无异常。2020年8月13日上午,医方为患者施行了(机器人辅助腹腔镜左侧)单侧肾上腺切除术、腹膜后肿瘤切除术和肾周围粘连松解术。据医方手术记录的记载,手术过程顺利,未发生或发现对其它周围器官的损伤,病人安返病房。

切除器官组织病理报告:(左腹膜后肿瘤)副节瘤,另见少量肾上腺细胞。

术后当晚,患者出现腹部胀痛、多次呕吐,呕吐物是深绿色液体,叫了三次值班医生,均回复“术后正常反应”。8月14号上午主任查房,患者再次反映:“感觉很不舒服,腹痛、呕吐、胀气”,并询问原因,回复说:“有可能手术刺激并影响了胃肠道功能”,并再次说没有什么问题上。到了下午,患者打嗝,腹部胀气如鼓,疼痛更剧烈,主任下午查房仍然认为,“由于手术创面很大,肯定是疼的,疼是正常的”。14-15日,多次给患者注射解痉止吐类针剂。医方对患者的预后十分自信,14日早上,就开出医嘱,安排17日出院。15-16日(周六、周日),患者症状加重,体温38-39摄氏度,腹部胀气、疼痛持续,医方仍给予解痉止痛和镇静类药物。未做特殊检查和治疗。17日上午查房,医方察觉患者情况有变,随即撤销了出院医嘱。急查各类生化指标,进行X光检查。检查结果,腹部圆隆,有压痛。肝酶进行性升高,白蛋白明显下降。腹平片示:肠梗阻可能,腹腔少许游离气体。白细胞总数,中性粒细胞比例明显升高,降钙素原,高敏感C反应蛋白显著升高等。腹主动脉CTA示:腹腔干、肝总动脉近端及脾动脉近端重度狭窄近闭塞。此时医方也初步感觉到问题的严重和复杂性,请院内其它相关学科会诊协同诊疗。18-23日,医方采取了综合性的诊疗措施,患者部分症状有所缓解。由于未找出根本原因,治疗也无显著效果。患者依旧持续发热,体温波动于38-39.6度。腹部胀痛,腹盆腔渗出,X线示:肠梗阻可能。两侧胸腔积液,两肺部分不张。贫血,感染指标持高不下,白细胞总数极度升高。在束手无策的情况下,继续请院内相关科室会诊协助诊疗。8月24日下午,患者的胃肠减压管中突然吸出深红色血性胃液,心率120/分,血压80/50mmhg。立即采取扩溶,升压等措施。急查胃镜示:胃内大量坏死物,胃窦至胃体上部前壁大面积粘膜坏死剥脱。胃镜检查时,生命体征极度不稳,血压最低时45/25mmhg。请普外医生会诊,考虑消化道穿孔合并出血可能,建议急诊剖腹探查。随即,医方给患者行剖腹探查术。根据手术记录的记载:进腹后,发现腹腔中暗衬褐色血性腹水约2000ml吸尽后,清除血凝块约1000ml.均有臭味,冲洗干净后,发现胃小弯中段约10cm左右穿孔。胃小弯深部有活动性出血,探查发现为腹腔干旁一脓腔,直径约3cm。内有活动性出血(术中诊断腹腔干假性动脉瘤破裂)。请血管外科医生上台,采取进一步的止血措施。活动性出血暂止。但原手术区域和新手术分离区域均的渗血。术中出血加陈旧性出血共约5700ml.患者情况极差,BP40/20mmhg, 已不能耐受进一步的手术。遂对胃破裂口进行缝合修补,关腹送外科监护室。患者进入外科监护室后,病情继续恶化,重度感染、休克、昏迷,继发DIC,多器官功能衰竭。8月25号下午15:05再次突发血压下降,心率ASY,血氧饱和度测不出,行心肺复苏,无效,15:35分,宣布临床死亡。

      二、对诊疗过程的分析

      代理人在对病历进行认真审阅后,认为医方存在诸多问题

1、术前诊断不准确,对手术适应症的把握和论证缺乏依据。患者入院时,发现后腹膜占位1月余,无疼痛,无感染,无压迫症状,也无任何其它不适。虽然患者具一定的手术适应症,但诊断尚不够明确,患者入院后,更重要的是进一步明确诊断,以制定更合适,更有利于患者的治疗方案。而医方唯一选项就是尽快尽早手术。医方的术前讨论记录,手术指征仅一项“腹膜后巨大肿瘤”。患者后腹膜占位仅仅32*20mm根本就不符合巨大肿瘤的诊断标准。按照这个说法,患者是否可以认为不具手术指征?医方对患者的入院诊断,只有第一个左侧腹膜后肿瘤的诊断是成立的。其它的如嗜铬细胞瘤性高血压等都没有确定的依据。无论是患者的过去病史、现病史和入院后的检查,都没有检测到有明显的高血压。术后病理,患者的后腹膜肿瘤为副神经节瘤,根本不是嗜铬胞瘤。这两种肿瘤虽然有很多症状和表现类似,但究其本质而言,还是有明显区别的。其组织来源,生长部位都不一样。作为全国著名医疗机构,无论如何要表现出更高水准的诊断能力。               2、手术过程欠精确,手法粗糙,操作失误,造成多处医源性损伤。外科手术,是双刃剑。手术过程必然会形成一定的手术创伤,也可能产生难以避免的手术并发症。这些患方都能理解和接受。腹膜后肿瘤摘除,按照外科手术等级属于三级。等级和难度都不是很高很大。接受患者的医疗机构为著名三甲,为患者施行手术的为高级专家,术后出现这么多部位和器官的严重致命的损伤和并发症,是无法令人理解和合理解释的。患方认为,无论是术后肝功能损伤,酶指标进行性上升,胃小弯破裂、腹干假性动脉瘤的形成而后破裂,还是术后出现的消化道梗阻,腹腔感染胸腔积液等情况,都和手术操作不当直接关联。3、术后观察和诊疗过程存在重大问题,直接导致患者术后并发症越来越多,越来越重,每况愈下,最终导致患者出现死亡。术后当天,患者就出现了明显的腹部胀痛,呕吐等消化道症状的体征。这些情况的发生并没有引起医方的重视,很自信的认为是术后正常情况。在术后最初数日病程记录上,对患者所述的腹痛,腹胀,呕吐没有记录,而医嘱上显示出多次使用了解痉止痛止呕的药物,证明患方反应的情况客观真实。此后一周左右的时间,患者的腹部症状和体征日益加重,持续性高热,炎症指标高居不下,白细胞总数,和中性比例极度升高,贫血,低蛋白血症,影像检查提示肠梗阻,双侧胸腔积液。如此多的症状、体征,众多的各科专家,楞是没有说出个所以然。直至8月24日下行,患者胃肠减压出现吸出深红色血性胃液,患者出现呕血,失血性休克的情况下,这才考虑做胃镜检查,这才考虑为消化道穿孔并出血可能,进而施行剖腹探查。术中发现腹腔中暗衬褐色血性腹水约2000ml,血凝块约1000ml.均有臭味,发现胃小弯中段约10cm左右穿孔。胃小弯深部有活动性出血,探查发现为腹腔干旁一脓腔,直径约3cm。内有活动性出血(术中诊断腹腔干假性动脉瘤破裂)。原手术区域和新手术分离区域均有渗血。术中出血加陈旧性出血共约5700ml.患者情况极差,BP40/20mmhg, 已不能耐受进一步的手术。遂对胃破裂口进行缝合修补,关腹送外科监护室。

      根据病历医方自己的描述中,可以肯定:在开腹之前,胃小弯已出现破裂口,腹干假性动脉瘤也已破裂,胃液、胃内容物、血液,流入腹腔,已经有大量的出血和积血。腹腔中的血性液体和血凝块有臭味,证明出血时间比较长,有明显和严重的腹腔感染。也就是说,胃小弯和腹干假性动脉瘤破裂导致的急性弥漫性腹部感染已经发生和出现相当长的一段时间了。对于穿孔和出血导致的急性弥漫性腹膜炎和腹腔感染来说,紧急剖腹探查应该是刻不容缓。消化道穿孔、腹腔内出血、失血性休克和急性弥漫性腹膜炎的诊断,应该是没有困难的。更何况患者是在住院的状态下。作为三甲医院,对住院患者的诊疗和救治竟然延误到不可收拾的地步,实在令人难以接受和想象。

患者是2020年8月10日,因发现左腹膜后占位1月余,无任何不适,自己走进医院,从入院到死亡半个月时间,在接受医方的治疗过程中,受尽难以想象的苦楚,走到了生命的尽头。

      代理人认为,医方在为患者提供医疗服务的过程中,存在多种主、客观方面的过错,对术后各类并发症的发生、发展和最终导致患者死亡后果之间,存在直接的因果关系。

     代理人认为,导致患者死亡的起始原因和最终因素,不是自身疾病发生发展,也不能用必然发生和不可避免的并发症来搪塞。患方有充分的理由和证据相信,粗糙的手术造成了邻近组织器官的严重损伤、变性、坏死;术后观察处置不力,不断延误,使得损害后果进行性发展和恶化,各种人为因素和病害因素叠加,恶性循环,最终导致感染、出血无法控制,休克无法纠正,诱发DIC,多脏器功能衰竭而不治。医方的医疗行为存在多方面的过错,完全符合医疗损害构成,对造成患者死亡,负有直接和重大的责任。

     在全面了解本案基本事实后,本律师决定接受患方的委托,作为代理人参与本案的处理.

    三、代理和结案过程

     在接受委托后,代理人认真做好了起诉前的所有准备工作.根据,案发地医疗损害案件办理的相关规定,凡医患纠纷,在法院正式立案前,都设有医调委先行调解程序,凡涉及三级医院的医患纠纷,如需要进行医疗损害鉴定,一律委托相关医学会进行.

     代理人认为,通过专业人民调解组织调解医患纠纷,是医患纠纷解决的有效形式之一.因此,代理人积极参与人民调解员主持的调解会,并认真务实的提出患方的调解方案.遗憾的是,医方当初并没有充分认识自身的问题和对患方造成的巨大损害,采取了消极应付的态度,调解一度中断.面对这样的情况,代理人向法院正式提出了诉讼,在法院的主持下,对病历材料进行质证,并确定了医疗损害鉴定机构.在此后的一段时间内,代理人做好了,随时可出席鉴定听证会的一切准备.值得推崇的是,法院在委托鉴定后,法官和人民调解员并没有放弃调解工作,一直根据他们已掌握的事实对医、患双方做工作,抓住一切机会,促成医患双方达成调解协议。在这样的情况下,如何审时度势,实事求是,避免和降低可能出现诉讼风险,真正使委托人的合法利益最大化就摆在代理人的面前.事实上,同样的问题也摆在医方的面前。代理人对此做了多种打算。一是坚定把诉讼进行到底的决心;二是坚信通过自身扎实工作,通过医疗损害鉴定听证程序,患方的意见一定会被鉴定人采纳;三是继续配合法官和医调委的工作,机动灵活,不放弃每次和医方对话的机会。精诚所致,金石为开,在法官、医调委工作人员不懈努力下,医、患双方最终对赔偿方案形成一致意见。根据协议,医方一次性赔偿患方人民币120余万元。

      四、几点体会

     1、在受理各类医疗纠纷前,必需要做到心中有数,要做好做足功课,建立充分的自信。

     2、要依据事实,法律和医疗规范正确认识和处理问题,不要把胜诉的希望寄托在除你之外的其它人身上。

    3、应审时度势,灵活机动,采用一切合理合法的形式解决问题,目的就是有效维护委托人的合法权益,并使之合法利益最大化。


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