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保险理赔多次被拒,二次审理终获支持

作者:申俊锋  更新时间 : 2021-04-27  浏览量:423

民 事 判 决 书

(2020)冀01民终9168号

上诉人(原审原告):张某。

委托诉讼代理人:申俊锋,河北庄铭律师事务所律师。

被上诉人(原审被告):某人寿保险有限责任公司河北分公司

上诉人张某因与被上诉人某人寿保险有限责任公司河北分公司人身保险合同纠纷一案,不服石家庄某法院(2020)冀8601民初某号民事判决,向本院提起上诉。本院于2020年9月14日立案后,依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

张某上诉请求:一、请求撤销原审判决,依法改判支持上诉人一审全部诉讼请求;

二、一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。

事实与理由:

1、上诉人所患疾病并非先天性疾病。

上诉人所患疾病经某医院诊断确诊为脊髓血管病:枕骨大孔一颈1之间硬膜动静脉瘘。《保险合同》2.1责任免除条款:(10)遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常;(注释部分20)先天性畸形、变形或者染色体异常指“被保险人在出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。”世界卫生组织《疾病和有关健康康问题的国际统计分类》(ICD-10)中附表2ICD常用编码表中疾病名称第十七项:先天性畸形、变形和染色体异常p637中未显示包含上诉人所患疾病名称。上诉人通过百度搜索查询美斯(医疗服务平台)“ICD-11疾病编码查询-MedSci.cn”硬脊膜动静脉瘘编码属于:177.002(非先天性疾病)。世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-11)是(ICD-10)的升级版,根据该编码分类显示177.002,也并非先天性疾病。河北某鉴定中心作出鉴定意见书:张某的脊髓血管病符合先天性疾病特征,不排除因外伤所致可能。该鉴定结论是依据上诉人提供的病历材料所作出的,并未对上诉人所患疾病进行深入研究,所得结论也是模棱两可,更不能确定上诉人所患疾病是先天性疾病还是外伤引起的。并未得出上诉人所患疾病为先天疾病的唯一结论。同时,被上诉人既然和上诉人在保险合同注释部分20约定:先天性畸形、变形或者染色体异常指“被保险人在出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。”在一审诉讼中又对上述依据予以否认,是严重的违约行为。一审法院在未查清上诉人所患疾病是否属于先天性疾病情况下,仅以“结合病理标本检查报告单病理诊断及《司法鉴定意见书》鉴定意见,可以认定张某所患疾病属于先天性(动脉化静脉)血管畸形。”就认定上诉人所患疾病属于先天性疾病,明显是证据严重不足,事实错误。

2、原审法院认定事实、适用法律错误。

被上诉人对保险合同中免责条款部分并未尽到充分的解释说明与提示义务。上诉人配偶(投保人)在签订涉案保险合同时,投保人在被上诉人业务人员催促下按业务员指示进行填写,短短几分钟时间并无时间对长达86页的保险合同进行阅读。合同签订后,被上诉人业务员告知投保人在接受电话录音回访时全部回答是或者知道,否则该合同审核无法通过。投保人签字后,仅告诉投保人:故意犯罪行为引发的伤害不在赔偿范围内。对于是否存在其他免责条款和免责条款的内容投保人和上诉人均不知情。被上诉人提供的回访录音,仅询问投保人对保险责任和免责条款是否知道,并没有向投保人解释免责条款的内容。投保人认为其所说的免责条款是指业务员说的故意犯罪行为导致的伤害不赔偿,并不知道其说的免责条款里含有先天性疾病不赔偿的情况。被上诉人提供的《保险合同》中2.1责任免除内容虽作了加粗加黑处理,但并未对每一条免除责任格式条款进行解释说明义务。《保险合同》中有许多保险专业及医疗专业术语,作为普通大众按照常理推断是很难理解这些术语,被上诉人应对此进行解释说明,使投保人、上诉人足以理解这些格式条款的内容。然而被上诉人业务员及电话回访对此也并未说明解释,投保人所知道、理解的也仅是故意犯罪造成的伤害不赔偿,故被上诉人对保险合同中关于免除责任、投保责任并未尽到足够解释说明义务。一审法院以“保险人对于上述条款已进行加黑加粗处理,在保险售后的电话回访中,投保人亦表示清楚免除责任内容”来认定保险人就免责条款已尽到提示并说明的义务,明显是证据不足、认定事实不清。

3、被上诉人收到上诉人理赔申请后未在30日内作出审核,其无权解除合同,并应按照法律规定支付保险金。

(1)上诉人2019年9月16日报案,被上诉人2019年12月20号审核完毕。自报案之日起3个多月时间被上诉人应当已经知道上诉人是否存在导致被上诉人拒绝理赔和解除合同的事由,但被上诉人并未在法律规定、合同约定的30日内向上诉人作出任何回复,其已丧失解除合同的权利。故上诉人无权解除保险合同,而应按照约定继续履行保险合同。

(2)《保险法》第十六条第三款:前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。…发生保险事故的,保险人应承担赔偿或者给付保险金的责任。《保险法》第二十三条:保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金请求后,应当及时作出核定;情形复杂的应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定的结果通知被保险人或者受益人;对于属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内,履行赔付责任或者给付保险金义务。保险合同对赔付或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔付或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款义务的,除支付保险金外,应赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。《保险合同》8.需关注的其他事项,8.1明确说明与如实告知:第二款:上述合同解除权,自我们知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭…;根据上述规定和约定,被上诉人作为违约方没有权利解除保险合同,应当继续履行支付上诉人保险金的义务。原审法院在未查清事实情况下,判决被上诉人与上诉人解除保险合同,明显是认定事实不清、适用法律错误。

综上,保险合同注释部分20所参照的世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10),上诉人所患疾病并非先天性疾病。”某某《司法鉴定意见书》所做结论模棱两可,结论不具有唯一性。被上诉人只是对免除责任作了加黑加粗提示,并未作解释说明义务,没有达到上诉人或投保人知晓的目的,故该条免责条款应认定为无效。被上诉人未在规定的时间内进行回复和理赔,已丧失解除合同权利。为维护上诉人合法权益,依据《中华人民共和国民事诉讼法》及其他法律规定,向贵院提起上诉,望查清事实。依法改判。

某人寿保险有限责任公司河北分公司答辩称,一、上诉人所患疾病,在一审中经法院委托专业评估机构进行鉴定,确认其属于先天性疾病,因此不属于保险合同的赔付范围;二、上诉人提交理赔资料之后,我公司多次与上诉人沟通,由其提供其就诊医院的相关资料,并且我公司主动与医院联系,与其就诊医生核实其疾病所属的类别,导致处理时间比较长,但不能以此为理由认定其先天性疾病属于保险合同赔偿范围,因此张某的上诉请求缺乏事实与法律依据,原审判决认定事实清楚、适用法律正确,请求驳回上诉、维持原判。

张某向一审法院起诉请求:1、依法判令某人寿河北分公司继续履行保险合同;2、依法判令某人寿河北分公司支付张某保险金200000元;3、本案全部诉讼费用由某人寿河北分公司承担。

一审法院认定事实:2018年8月6日,赵某作为投保人为其丈夫张某在某人寿河北分公司处投保某健康百分百C+重大疾病保险,并附加某健康相伴豁免保险费疾病保险、某意外伤害医疗保险基本保险金额(计划二)、某意外伤害医疗保险住院日额(计划二)。同时签署《人身保险投保提示书》、《电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》第三条载明:“……三、请称详细了解投保险种的条款内容,重点关注保险责任、责任免除、投保人及被保险人义务、免赔额或免赔率的计算、申请赔款的手续、退保相关约定、费用扣除、产品期限等内容”。2018年8月8日,张某足额交纳保险费,某人寿河北分公司出具某号保险单。保险单载明:主险:某健康百分百C+重大疾病保险,保险合同生效日:2018年8月9日,缴费方式:每年,缴费期限:20年,保险期间:终身,基本保险金额:200000元,保险费:5460元。自动续保:是;某意外伤害医疗保险基本保险金额(计划二)保险期间为1年,保险金额10000元,交费期间1年,保险费90元;某意外伤害医疗保险住院日额(计划二)保险期间1年,保险金额10000元,交费期间1年,保险费0元;某健康相伴豁免保险费疾病保险,保险期间19年,保险金额5460元。交费期间19年,保险费316.13元,以上共计保险费5866.13元。某健康百分百C+重大疾病保险条款1.4重大疾病保险金:被保险人在等待期后经医院及专科医生初次确认罹患本合同所定义的重大疾病(无论一种或者多种),我们将按本合同的基本保险金额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金。本合同终止。保险条款1.5重大疾病列表……76、颅脑手术……保险条款2.1责任免除:因下列第(2)至第(10)项情形之一导致被保险人发生本合同定义的轻症疾病、重大疾病或者达到疾病终末期阶段的,我们不承担相应的保险责任;……(10)遗传性疾病、先天性骑形、变形或者染色体异常……被保险人因下列责免事项发生保险事故后的处理:重大疾病/疾病终末期(3)一(10),合同效力终止,向您退还本合同终止时的现金价值。保险条款4.1受益人:除另有指定外,疾病保险金受益人为被保险人本人。保险合同现金价值金额表(以10000元基本保险金额为单位)显示,截至第2个保单年度,年末现金价值146元。投保后,某人寿河北分公司客服人员对投保人赵某进行电话回访,“问:投保提示的内容您都阅读。也理解了吗?答:对。问:这份保单的保单责任和免除责任您都知道了吧?答:嗯。2019年8月9日张某交纳第二期保险费。2019年8月15日至2019年9月13日,张某在某医院住院治疗,主要诊断为脊髓血管病:枕骨大孔-颈之间硬膜动静脉瘘。病理诊断:脊髓动静脉瘘。住院期间行脊髓血管造影术,枕骨大孔区脊髓动静脉瘘切除。病理标本检查报告单病理诊断:(动脉化静脉)镜下见血管畸形。管壁厚薄不一,管腔大小不一,血管扩张,伴混合性血栓形成,符合血管瘤。2019年9月16日,张某向某人寿河北分公司报案,2019年10月24日,提交理赔申请。2019年12月20日,某人寿河北分公司出具《理赔决定通知书》,通知张某因其所患脊髓血管病属于先天性畸形,属于保险合同责任免除条款,故解除36649267号保险合同并不承担保险责任。2020年5月13日,河北某司法鉴定中心依据本院委托就张某所患疾病“脊髓血管病”是否属于先天性疾病进行鉴定,该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》,鉴定意见:张某的脊髓血管病符合先天性疾病特征,不排除因外伤所致可能。

一审法院认为,某人寿河北分公司承认张某在本案中主张的事实,故对张某主张的事实予以确认。赵某以张某为被保险人在某人寿河北分公司处投保某健康百分百(重大疾病保险),并附加某健康相伴豁免保险费疾病保险、某意外伤害医疗保险基本保险金额(计划二)、某意外伤害医疗保险住院日额(计划二),赵某足额交纳了保险费,某人寿河北分公司出具了保险单,赵某与某人寿河北分公司已形成人身保险合同关系。该合同是双方当事人的真实意思表示,内容不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效,双方当事人依据合同约定享有权利、承担义务。张某作为被保险人,依法享有保险利益,有权向某人寿河北分公司主张保险赔偿。在保险期间内,被保险人张某患脊髓血管病并行颅脑手术,属于保险合同约定的重大疾病范围。但对于张某所患疾病是否属于先天性畸形,保险人能否据此解除合同并拒付保险金则成为本案的焦点问题。一审法院经审查认为,结合病理标本检查报告单病理诊断及《司法鉴定意见书》的鉴定意见,可以认定张雪凯所患疾病属于先天性(动脉化静脉)血管畸形,符合保险条款2.1条责任免除范围。依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定,对于免责条款,保险人依法负有提示、说明义务,否则不产生效力。本案中,保险人对于上述条款已进行加黑加粗处理,在保险销售后的电话回访中,投保人亦表示清楚免除责任内容,因此,可以认定保险人就免责条款已尽到提示并说明的义务,保险人据此可以免除赔付保险金的义务。对于张某要求继续履行合同的诉讼请求,一审法院认为,依据保险条款2.1条约定,双方保险合同效力终止。某人寿河北分公司应当退还本合同终止时的现金价值。根据现金价值金额表计算为146元*20=2920元。

综上所述,张某要求某人寿河北分公司赔付其保险金并继续履行合同的诉讼请求不符合法律及合同约定。一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条、第十七条第二款的规定,判决:一、张某与某人寿保险有限责任公司河北分公司之间的某某号保险合同终止,某人寿保险有限责任公司河北分公司于本判决生效后十日内退还张某现金价值2920元;二、驳回张某的其他诉讼请求。案件受理费4300元,减半收取计2150元,由张某负担(已交纳),本院二审期间,当事人没有提交新证据。二审查明事实与一审查明事实一致。

本院认为,某人寿河北分公司与赵某的保险合同关系合法成立并生效。赵某足额交纳了保险费,张某作为被保险人,依法享有保险利益。被保险人张某在保险期间内因患脊髓血管病住院治疗,因此有权向某人寿河北分公司主张保险赔偿。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”本案中,保险合同中的免责条款虽然进行了加黑加粗处理提示,且在保险售后电话中亦得到投保人对免责条款知悉的回答,但是对保险条款中“先天性畸形、变形或者染色体异常”的内容指的是什么,哪些疾病属于如上定义中的疾病,被上诉人亦未能举证其业务人员在签订合同过程中,以书面或口头方式向上诉人明确说明,显然被上诉人所提供的保险条款中将先天性畸形、变形或者染色体异常排除在重大疾病之外的免责条款,对张某不产生效力。到本案诉讼被上诉人、上诉人就该病症是否是“先天性畸形”仍有不同的理解,需要鉴定而进行确定,根据《中华人民共和国保险法》第三十条:采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释的规定,故本案对“先天性畸形”的理解应当作出有利于被保险人的解释。此外,河北某司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》载明,张某的脊髓血管病符合先天性疾病特征,不排除因外伤所致可能。该鉴定结论,亦无法得出张雪凯所患疾病是先天性疾病的唯一结论。因此,某人寿河北分公司不能免除给付保险金的责任。

综上所述,张某的上诉请求成立,予以支持。本院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定,判决如

—11—

下:

一、撤销石家庄某法院(2020)冀8601民初某某号民事判决;

二、某人寿保险有限责任公司河北分公司、张某继续履行保险单号码。。。。。保险合同;

三、某人寿保险有限责任公司河北分公司于本判决生效后十日内给付张某保险赔偿金200000元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费2150元,二审案件受理费4300元,均由某人寿保险有限责任公司河北分公司负担。

本判决为终审判决。

审判长  刘明军

审判员  李 超

审判员  杨义秀

二〇二〇年十月三十日

书记员  赵亚坤


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