江苏省盐城市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2018）苏09民终4627号

上诉人（原审被告）：盐城市某人民医院，住所地盐城市大丰区。

法定代表人：柏某某，该院院长。

委托诉讼代理人：严某某，该院医务部副主任。

委托诉讼代理人：宗某某，江苏道远律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：倪某某，女，1993年10月26日生，汉族，住上海市闸北区。

委托诉讼代理人：潘春香，江苏涤非律师事务所律师。

上诉人某人民医院因与被上诉人倪某某医疗损害责任纠纷一案，不服盐城市大丰区人民法院（2017）苏0982民初3475号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年9月26日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。

某人民医院上诉请求：请求依法发回重审或依法改判。

事实和理由：一、南京某司法鉴定中心的司法鉴定程序不合法，其出具的鉴定意见书没有合法性。在程序上，鉴定意见书没有附受邀的临床医学专家签名的咨询意见，且该鉴定机构未作针对性分析及说明。依据鉴定人提供的司法鉴定许可证载明的业务范围，鉴定机构并不具有医疗损害鉴定资质，其范围仅限于法医病理鉴定、法医临床鉴定等。在鉴定机构和鉴定人员存在资质和程序不当的情况下，一审仍以未提供相反证据予以反驳而不采信上诉人的抗辩，举证责任分配不当。二、案件鉴定意见书中所引述的事实与客观事实不符，为认定事实错误，故该报告从内容上讲不具有真实性。1.一审将患者不遵守医嘱的行为归责于医方是不公正的。2.鉴定意见认为应当尽量延缓手术，医方术前和术中未能对患者的血糖进行有效监测和控制与事实不符。3.鉴定意见认为医方术后在控制血糖方面存在不足与事实不符。三、上诉人因申请南京某司法鉴定中心进行鉴定的一万元鉴定费在判决中未予体现和分配，同时将被上诉人初次鉴定费纳入到损失中不符合诉讼费的相关规定。在案件受理费的分配上，四六分配的负担比例也不符合被上诉人主张的不合理程度。

倪某某辩称，一、本案鉴定程序合法，鉴定意见书具有合法性。1.鉴定结构是经过摇号确定的，受邀专家也是从专家库内随机抽取的。其他参与人员是辅助人员，故不需要署名。2.上诉人关于鉴定机构资质的问题，是吹毛求疵，对鉴定范围断章取义。2017年12月19日盐城市医学会鉴定后，上诉人不服，又申请上一级司法鉴定机构进行鉴定，结论与盐城市医学会完全一致。二、案涉鉴定意见书所引述的事实与客观事实完全相符，认定事实正确。故该报告能够完全反映案件本身的真实性。1.2017年1月27日下午患者及答辩人到上诉人处就诊，接诊医生诊断后对患者及上诉人说第二天过来动个小手术将脓挤掉就行了，当时上诉人就没有引起足够的重视。所有的病历资料中也没有建议患者住院的记载。上诉人称患者不遵守医嘱，明显不符事实。2.上诉人作为二甲级医院应当预见患者病情的严重性，而不是听从患者及家人的陈述。3.上诉人在医疗过程中存在的过错，两级鉴定机构均作了详细的陈述及分析。上诉人要推翻该鉴定意见，应当提供足够的证据。三、针对费用的问题，双方已经通过了某医学会进行了鉴定，后由于上诉人不服需要通过上级司法鉴定部门进行鉴定，鉴定结论与某医学会鉴定结论是一致的，上诉人应当对自己这部分费用予以承担，故一审法院没有在判决中体现是符合法律规定的。

倪某某向一审法院起诉请求：1.依法判决被告赔偿原告各项费用合计1194505.6元。2.本案诉讼费用由被告承担。

一审法院认定事实：当事人围绕诉讼请求依法提交了入院记录、出院记录、检查报告单、长期医嘱记录单、临时医嘱单、术前小结、手术审批书、手术同意书、麻醉知情同意单、麻醉后监护室记录单、手术记录、手术护理记录单、护理评估单、用药明细清单、居民死亡证明、离婚证等证据，一审法院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无争议的证据，一审法院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，一审法院认定事实如下：

原告倪某某系倪某某1的女儿，倪某某1与陈某某1于2008年4月8日离婚，倪某某1的父亲倪某某2于2006年3月2日报死亡，倪某某1的母亲于2008年6月27日报死亡。倪某某1的户籍地为上海市闸北区。

2017年1月27日，倪某某1因“右臀部红肿一周”至人民医院门诊就诊，于2017年1月28日因“右侧臀部红肿、疼痛伴破溃流脓6天”在人民医院住院治疗，急诊硬麻下行脓肿切开清创引流术（11:15至11:45），术后安返病房。患者14点突发抽搐、呼之不应、牙关紧闭，立即抢救，患者生命体征恢复平稳后转ICU，到ICU再次病情发生变化，经抢救无效于当日死亡。2017年2月2日，盐城市某卫生计生委委托南京某大学司法鉴定所对倪某某1的尸体解剖、病理检验并分析死亡原因，南京某大学司法鉴定所于2017年4月10日作出某司鉴所【2017】病鉴字第11号司法鉴定意见书，鉴定意见为倪某某1系在自身严重冠心病、高血压病及2-型糖尿病的基础上，因右侧臀部巨大脓肿破溃手术后，发生脓毒血症休克，致多器官功能衰竭死亡；其中倪某某1自身原有心血管系统疾病在其死亡过程中起辅助作用。

审理中，原告向一审法院申请委托鉴定。一审法院依法委托盐城市医学会对盐城市某人民医院的医疗行为是否存在过错、医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小进行鉴定，2017年12月19日，盐城市医学会作出盐城医损鉴[2017]29号医疗损害鉴定书，专家意见认为：盐城市某人民医院对倪某某1的医疗行为存在过错，与患者死亡存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素。被告人民医院不服该鉴定意见，向一审法院申请重新委托鉴定。

一审法院依法委托南京某司法鉴定中心对盐城市某人民医院的医疗行为是否存在过错、医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小进行重新鉴定。2018年5月10日，南京某司法鉴定中心作出东南司鉴中心[2018]医损鉴字第10号鉴定意见书，其分析说明载明医方有如下过错：1、医方对患者的基础疾病病情评估不足：糖尿病与感染是两种相互影响的疾病，糖尿病患者易于并发感染，而感染又可引起和加重糖尿病。近年来随着医疗技术的发展，糖尿病并发感染的死亡率虽有所下降，但在直接死因构成比中，感染仍占首位；糖尿病患者发生多器官衰竭，有3.7%以感染为诱因；糖尿病酮症酸中毒的诱因中感染占首位。本案患者感染严重（脓肿范围大、当地医院抗感染效果不佳等），并有“高血压病、2-型糖尿病、冠心病”病史，医方未引起重视，未在首诊时给予一定的医疗处理措施。2、糖尿病患者术前处理措施不当：手术及麻醉反应可使体内升糖激素分泌增多，导致外周组织胰岛素抵抗，肝糖生成增加，胰岛素分泌减少，脂肪和蛋白降解加速，从而具有升血糖和致酮症作用。因此，糖尿病人围手术期代谢状态的控制显得甚为重要。急症手术时，术前应明确血糖水平及酸中毒、钾失衡等代谢紊乱情况。如术前检查发现HbA1c＞9%，或空腹血糖＞10.0mmol/L，可尽量延缓手术。如手术急需进行、且过去胰岛素需要量不明者，则于必要化验后迅即给胰岛素加入葡萄糖水静滴，约每2-3g葡萄糖用IU正规胰岛素，并密切检测尿糖、尿酮、血糖、血酮及CO2结合力等。本案医方在急诊血糖结果未得知（实际已于2017-01-2810:38葡萄糖（急）27.56mmol/L，而手术开始时间为11:15）的情况下匆忙行手术治疗，术前和术中均未能对患者的血糖进行有效监测和控制，亦未针对该患者病情及时行内分泌科会诊。3、术后降糖措施不力：本案医方在术后（11：45）至第一次患者突发抽搐（14:00）时段未对患者进行降糖处理（医嘱单未见相关记录），患者第一次突发抽搐后，医方请内分泌科会诊使用胰岛素注射液8IU，检验报告示：15:19葡萄糖（急）29.46mmol/L；17:51葡萄糖（急）23.98mmol/L，均说明医方在控制血糖方面存在不足。综上所述，结合2017年4月10日南京某大学司法鉴定所司法鉴定意见书鉴定意见，经全面分析认为患者倪某某1系在自身严重感染（臀部巨大脓肿）伴严重冠心病、高血压病及2-型糖尿病的基础上，行“臀部脓肿清创+VSD负压吸引术”后，发生脓毒血症休克、心律失常等，致多器官功能衰竭死亡。据现有鉴定资料，医方上述医疗过错行为与损害结果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为次要因素。鉴定意见为：据现有鉴定资料，盐城市某人民医院对倪某某1的医疗行为存在过错，与患者死亡之间有一定的因果关系，其原因力大小为次要因素。

在质证过程中，被告人民医院对南京某司法鉴定中心的鉴定程序及鉴定人员资质提出异议，一审法院于2018年7月4日向南京某司法鉴定中心发函要求其对被告人民医院提出的异议予以回复，南京某司法鉴定中心于2018年7月10日予以答复，载明：“一、关于鉴定资质根据《江苏省高级人民法院关于委托医疗损害鉴定案件有关问题的通知》（苏高法电【2017】728号）、《江苏省医疗损害鉴定管理办法》苏卫规（医政）【2017】1号文件规定以及《司法鉴定许可证》、《实验室认可证书》等证书，我中心系通过国家级资质认定、认可的鉴定机构，具备医疗损害鉴定相关资质。在本案中，我中心三名鉴定人员《司法鉴定人执业证》证书真实合法，均具备本案鉴定执业能力。二、关于鉴定程序我中心根据《江苏省医疗损害鉴定管理办法》苏卫规（医政）【2017】1号文件规定，由第一鉴定人刘某主持鉴定工作，另聘请了三名以上临床专家参加鉴定听证会并出具咨询意见，后根据《司法鉴定程序通则》（司法部令第132号）第三十三条的规定，最终由我中心司法鉴定人出具了相关鉴定意见，鉴定程序合法。综上，我中心鉴定资质满足本案鉴定条件，鉴定程序合法，鉴定意见亦是客观的。特此函复。”

另查明，倪某某12016年1-12月工资合计为103297.72元，其中奖金为33249.22元。

一审法院认为，公民的生命健康权应受到法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案主要的争议焦点有：一、原告的合理损失问题；二、被告的责任承担问题。分述如下：

一、对于原告主张的赔偿范围及金额，应以填平损失为原则，以合理为限。1、关于原告主张的医疗费9381.60元，原告提供了相应的发票予以佐证，故一审法院依法予以认定。2、死亡赔偿金，倪某某1以非农收入为主要生活来源，且其户籍地为上海市，故对原告主张以上海市城镇标准计算死亡赔偿金的诉讼请求予以支持。经审核，原告主张死亡赔偿金为1086100元（54305元/年×20年），被告对原告主张按54305元/年计算死亡赔偿金无异议且符合相关规定，一审法院予以认定。3、对于原告主张的丧葬费39024元，被告亦无异议且符合相关规定，一审法院依法予以确认。4、关于原告主张的交通费，虽未提交相应的证据，但考虑到交通费用确有发生，结合本案的实际情况，一审法院酌定交通费为600元。5、关于原告主张的精神抚慰金50000元，本案经鉴定被告的过错程度为次要因素，结合本案的实际情况，故对原告主张的精神抚慰金酌定支持10000元。6、关于原告主张的食宿费，因没有提交相应的证据予以证实，故一审法院不予支持。7、关于原告主张的南京某大学司法鉴定费用6000元，因原告提交了相应的收据予以证实，同时人民医院对其费用发生的真实性也予以认可，故一审法院依法予以认定。综上，原告主张的合理损失为：医疗费用9381.60元，死亡赔偿金1086100元、丧葬费39024元、交通费为600元，鉴定费用6000元，合计1141105.60元；精神抚慰金10000元。

二、被告的责任承担问题。原告倪某某的父亲倪某某1至被告处诊治，形成了医患关系，被告应履行相应的救治义务。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据某医学会与南京某司法鉴定中心的鉴定意见，人民医院的医疗过错行为与损害结果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为次要因素。被告人民医院抗辩称南京某司法鉴定中心鉴定人员资质和鉴定程序不符合相关规定，南京东南大学司法鉴定所已作出相应的解释，同时被告人民医院并未提供相反的证据予以反驳，故一审法院依法不予采信。综合本案案情，对原告倪某某的父亲倪某某1的死亡，一审法院酌定由被告对原告主张的损失承担30%的责任为宜，即352331.68元（1141105.60元×30%+10000元）。综上，判决：一、被告盐城市某人民医院于本判决生效后10日内赔偿原告倪某某352331.68元。二、驳回原告倪某某的其他诉讼请求。案件受理费15551元，由原告倪某某负担8966元，被告盐城市某医院负担6585元。

二审中，当事人没有提交新证据。

本院二审过程中，因上诉人提出鉴定意见书应当附受邀专家的出具的医疗损害鉴定意见，本院依法通知南京某司法鉴定中心向本院提交了参与案涉医疗损害鉴定的受邀专家的意见。经查，受邀专家出具意见中，对上诉人的医疗行为有无过错，过错行为和损害结果之间是否存在因果关系及原因力大小等均发表了各自的意见，指出了上诉人存在的过错之处。在会诊意见上，存在修改的痕迹，但均由会诊专家签名。总体意见是上诉人的诊疗行为存在一定过错，有一定的因果关系。上诉人对上述受邀专家出具的会诊意见的质证意见为：1.修改部分是否是专家本人修改不能确定。专家高峰意见中将原因力由轻微因素修改为次要因素应该不是专家本人所写。专家集体修改自己的意见，一起表达错误，不合常理。2.专家最终意见表现形式不合法，鉴定机构的修正意见表现形式不合法。3.专家意见提供的时间非常蹊跷，令人生疑。一审法院当时已经向鉴定机构索要专家意见，但鉴定机构未提供，二审中反而提供了。如果是专家本人进行了修改，不排除鉴定机构工作人员对受邀专家进行了说服工作，由专家组成员进行事后修改。

本院认为，（一）关于鉴定机构的鉴定资质问题。南京某司法鉴定中心是纳入江苏省法院系统司法鉴定机构范围的由司法行政部门批准的有资质的鉴定机构。一审中鉴定机构已经就上诉人提出的问题进行了答复。故上诉人的该项上诉理由，与事实不符。（二）关于鉴定意见的采信问题，无论是盐城市医学会、南京某司法鉴定中心还是受邀专家，均认定上诉人的诊疗行为存在过错。上诉人否认鉴定意见中的相关认定，但除其单方陈述外，并未提供有效证据佐证其主张，故本院不予采信。关于责任问题，虽然受邀专家的意见存在一些修改之处，但并不影响鉴定人员结合受邀专家的意见作出鉴定意见，对于南京某司法鉴定中心作出的上诉人对倪某某1的医疗行为存在过错，与患者死亡之间有一定的因果关系，其原因力大小为次要因素的意见，应予采信。（三）关于鉴定费及诉讼费的分担问题。盐城市医学会经鉴定认为上诉人对倪某某1的医疗行为存在过错，与患者死亡存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素，上诉人不服申请重新鉴定并交纳重新鉴定的费用，而重新鉴定的意见与盐城市医学会鉴定意见相同且被人民法院采信，故对重新鉴定费用应由上诉人自担，一审法院对该部分费用未予理涉，并无不当。一审法院结合被上诉人的一审诉求及案件的最终处理，对诉讼费作出的分担基本适当。

综上，盐城市某人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费15551元，由盐城市某人民医院负担。

本判决为终审判决。

审判长　郑　某

审判员　林某某

审判员　陈某某1

二〇一八年十二月二十日

法官助理于某某

书记员倪某