----法院判决医方赔偿患方共计469168.77元

包头市东河区人民法院

民 事 判 决 书

（2016）内0202民初2271号

原告常某某，男，1972年1月17日出生，汉族，现住包头市

原告张某某，女，1949年12月13日出生，汉族，现住乌兰察布市。

原告张某，男，1950年4月27日出生，汉族，现住同原告张某某。

原告常某，男，1995年12月10日出生，汉族，现住同原告常某某。

原告常某，男，2006年10月21日出生，汉族，现住同上。

五原告共同委托代理人常素平。

五原告共同委托代理人兰海峰。

被告包头市**医院    统一社会信用代码

法定代表人胡*。地址包头市东河区。

委托代理人杨*杰。

委托代理人姜*春，男，1972年12月24日出生，汉族。

原告常某某、张某某、张某、常某、常某诉被告包头市**医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告常某某及其五位原告共同的两位委托代理人、被告包头市**医院的两位委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称，2016年5月7日07时11分许，患者张某某因头疼、呕吐入院包头市**医院，诊断为蛛网膜下腔出血，5月9日行脑血管造影术、动脉瘤栓堵术、开颅去骨瓣减压术，术后患者出现意识未清醒、无法自主呼吸等症状，送入ICU病房，气管插管接呼吸机辅助呼吸。5月16日07时22分，患者双侧瞳孔散大固定、无对光反射、心脏停搏、大动脉搏动消失，宣告死亡。在被告处就医期间，未尽到告知义务，治疗方案采取不当，被告严重的医疗过错行为，与患者死亡具有直接因果关系，因此依据《侵权责任法》第54条、《民法通则》第106条之规定，被告对此应当承担赔偿责任。综上所述，为了维护原告的合法权益，特依据《民事诉讼法》第119条之规定，向贵院提起诉讼，1、请求人民法院判令被告赔偿原告各项损失697195.46元（包括：死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、医疗费、病历复印费、住院伙食补助费、住院期间护理费、被抚养人生活费、尸解及病理检验费、鉴定费、交通费、住宿费）；2、本案诉讼费由被告承担。

被告包头市**医院辩称：一、对患者张某某诊断的补充：包头医学院法医病理解剖报告（FB2016179显示：患者张*秀颅内动脉存在蛛网膜下腔脑血管发育畸形、破裂、出血（第4页），因此，张*秀最终诊断应该为蛛网膜下腔出血、右侧大脑中动脉动脉瘤，蛛网膜下腔脑血管发育畸形、破裂、出血，右侧额颞顶脑梗塞，高血压病1级很高危险组，多脏器功能衰竭，电解质紊乱，低蛋白血症，中枢衰竭，继发性脑干损伤。病理报告（第4页）显示死亡根本原因1、动脉瘤栓堵术后继发脑梗死；脑血管畸形血管破裂致广泛性蛛网膜下腔出血，总量约150毫升。通常蛛网膜下腔出血患者发生脑梗塞是一种较为常见的并发症，原因主要是1、治疗动脉瘤时引起脑血管血栓形成；2、蛛网膜下腔出血引起血管痉挛。脑梗塞主要危害是导致肢体活动障碍等功能缺失，死亡率非常低3.3-5.2%（见中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2014，**神经杂志2015年4月第48卷第4期246页），即使发生大面积脑梗死危及生命时，通过开颅去骨瓣减压手术挽救患者生命。病历记录显示患者张*秀2016年5月12日10时57分患者意识状态较前加深，睡眠增多，无恶心及呕吐，无烦躁不安，GCS13分，左侧肢体肌力3-级（见病例病程记录第5页），5月12日12时12分转出记录显示：患者转出时查体：嗜睡，问话能答，回答基本切题，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏，双侧眼球活动自如，左侧鼻唇沟浅，伸舌居中，左侧肢体肌力3-级。为防止颅内压进一步增加危及生命，我科请神经外科会诊，并且于当日转入神经外科行去骨瓣减压手术。术后患者情况（2016年5月12日ICU转入记录及13日王*艳、吕*生主任查房记录）：昏迷状态，双侧瞳孔4.5mm，对光反射消失。我们必须要提出疑问，患者为什么在行去骨瓣开颅减压手术后病情非但没有减轻，反而明显加重？为何去骨瓣减压手术未能达到减压目的？根据病理解剖报告显示蛛网膜下腔畸形血管破裂致广泛性蛛网膜下腔出血，总量约150毫升。2016年5月12日CT（影像号0592206）显示：与2016年5月10日CT片对比显示动脉瘤栓堵术后改变，蛛网膜下腔出血较前片变化不明显，右侧大脑半球低密度影范围较前片略有扩大，与前同。而病理解剖报告中出血比术前CT显示明显增加。我们认为患者在开颅去骨瓣术中或术后出血颅内新发出血，引起脑干损伤，最终出现循环衰竭，死亡。正真引起患者死亡的根本原因是颅内血管畸形破裂，引起颅内大量出血死亡，而非脑梗塞。综上所述，我们包头市**医院不同意**医学院法医病理解剖报告中结论：“死亡根本原因1、动脉瘤栓堵术后继发脑梗死；2、脑血管畸形血管破裂致广泛性蛛网膜下腔出血，总量约150毫升。”我们认为患者张*秀根本原因是脑血管畸形血管破裂致广泛性蛛网膜下腔出血，脑梗死只是诱发因素。而且是动脉瘤栓堵并发症之一，在术前已经和家属充分沟通。二、关于支架辅助弹簧圈拴塞动脉瘤的沟通情况说明。北京**司法鉴定意见书中所提到的“医院动脉瘤栓堵术的书面告知中缺乏对支架辅助技术的针对性说明，在告知内容充分性方面存在不足”。我们不同意该意见，理由如下：支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血的常用治疗手段，主要针对宽颈动脉瘤防止弹簧圈逃逸的治疗。术前沟通中提及支架辅助弹簧圈栓塞治疗的必要性，在动脉瘤栓塞术的手术知情同意书中可能出现的并发症及风险的第5条中写道；动脉瘤体积大，栓堵后出现占位效应，出现视力损害，失眠。也可能在栓堵后出现载瘤动脉及其分支闭塞，引起严重脑梗塞，出现偏瘫，便身感觉障碍，大小便失禁，昏迷，危机生命。已明确说明了手术可能出现的载瘤动脉闭塞发生脑梗塞的风险，患者本人及家属签署知情同意，愿意承担手术风险，我院已充分详细的告知其风险（详见包头市**医院特殊检查（或特殊治疗）同意书）。三、关于患者发生脑梗塞治疗情况的说明。北京**源司法鉴定意见书中所提到的“医院术后防范并发症的准备和早期诊疗工作存在的不足”.我们不同意该意见，理由如下：支架辅助弹簧圈栓堵术前给予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg负荷剂量抗血小板治疗，防止支架植入后的急性血栓形成，术中发现右侧大脑中动脉分支显影差，立即给予肝素替罗非班及时治疗，之后复查造影患者右侧大脑中动脉通畅，术后继续给予肝素、替罗非班持续治疗防止支架内血栓形成，我们的治疗及时准确。患者5月10日10：43头颅CT提示急性脑梗塞的情况，首先针对蛛网膜下腔出血患者脑梗塞的成性存在两个原因：1、蛛网膜下腔出血导致的血管痉挛；2、支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤后出现血管闭塞。针对该患者的情况，5月10日包头市**医院头部血液动力学检查报告单显示：颅内动脉血流频谱阻力增高，右侧大脑中动脉血流速度增快，提示存在颅高压及血管痉挛情况，5月12日复查该项检查提示右侧大脑中动脉痉挛，所以该患者蛛网膜下腔出血后血管痉挛也是导致脑梗塞的原因之一。中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015(中华神经科杂志2016年3月第49卷第3期188页)中指出:动脉瘤性蛛网膜下腔出血发生后，血管造影可发现30%-70%患者出现血管痉挛。就目前的医疗水平，仍有15%-20%的患者因血管痉挛导致卒中或死亡。50%做过手术但仍旧死亡的患者死因与血管痉挛有关。另外，鉴定书中所提到的“对于急性脑血栓，溶栓是目前最重要的恢复血流措施，有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5小时内或6小时内，本案患者病情术后早期可考虑动脉溶栓”。我们完全不同意这种结论。根据中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2014及中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指禁忌症里明确提到，如果有颅内动脉瘤、动静脉畸形、可疑蛛网膜下腔出血的患者不能进行静脉或动脉溶栓治疗。我们也按照指南推荐的治疗进行了相应的治疗措施，对于术后患者出现脑梗塞，我们在术前预防、术后治疗方面均给予及时准确治疗。因此不能认同我院在诊疗过程存在过错，与患者死亡结果有一定因果关系的鉴定意见。

经审理查明，患者张某某2016年5月7日7时11分许，因“发作性视物不清、头疼、恶心、呕吐3天”入院包头市**医院神经内科。诊断为“蛛网膜下腔出血”，5月9日进行脑血管造影+动脉瘤栓堵术，术后CT提示右侧大脑半球梗塞，脑水肿明显，颅内压增高。于5月12日又行开颅去骨瓣减压术，术后患者出现意识不清、昏迷、无法自主呼吸等症状；送入ICU病房，气管插管接呼吸机辅助呼吸。5月16日7时22分，患者双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，呼吸心跳停止，大动脉搏动消失，心电图视为直线，救治无效宣告死亡。5月18日进行尸体解剖得出结论：患者张*秀是在患有脑动脉瘤及脑血管畸形的基础上在经行血管造影小动脉瘤栓堵术后继发了脑梗死及蛛网膜下腔出血，引发重度脑水肿、脑疝、终因中枢性呼吸循环衰竭而死亡。患者张某某实际住院九天，共计费用261640.43元。原告认为医方在治疗过程中存在过错，其应对此承担赔偿责任。后因双方协商无果，故诉至法院。2016年8月26日原告向我院提出医疗过错鉴定申请，原被告双方自愿选择北京**司法科学证据鉴定中心对包头市**医院的诊疗进行医疗过错及参与度司法鉴定。2017年2月8日在北京**司法科学证据鉴定中心召开医患意见陈述会，介绍本案司法鉴定事项、鉴定材料、鉴定人员和鉴定人出庭等内容，在征求医患双方均无异议的基础上，听取了各方的陈述意见，经过以上程序性工作后确定正式受理本案。2017年5月18日北京**司法科学证据鉴定中心所出具司法鉴定意见书鉴定意见为：包头市**医院对患者张某某的诊疗行为存在医疗过错，与患者张*秀死亡结果具有一定因果关系，从法医学立场分析介于次要˜同等因果关系范围。五原告要求被告按过错比例50%赔偿原告各项损失697195.46元（具体赔偿项目及数额见原告赔偿明细清单）。

另查明，原告张某（1950年4月27日出生，农业家庭户）、张某某（1949年12月13日出生，农业家庭户）夫妇共生育有张某某（女儿）、张某某（长子）、张某某（次子）。张某某与原告常某某系夫妻关系，共生育了长子常某（1995年12月10日出生）、次子常某（2006年10月21日出生，非农业家庭户）。。

上述查明的案件事实有原告提供的五原告身份证复印件、五原告户口复印件、结婚证复印件、包头市**医院病历、包头医学院法医病理解剖报告、北京**司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书、交通费票据、住宿费票据、医疗费、司法鉴定费、尸体解剖及病理检验费票据、护工费收据、被扶养人证明、无经济生活来源证明、居委会居住证明、被告提供的西南**大学司法鉴定中心出具的关于原因力（参与度）的说明、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014、中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南、中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015、包头市**医院特殊检查（或特殊治疗）同意书第五条以及病历记录、原被告双方的当庭陈述等证据材料在案佐证。

本院认为，经本院委托，有关专家对原被告的医患之争进行了鉴定，鉴定操作程序合法，论证分析充分，鉴定结论符合客观事实，本院予以采信。本院确认被告包头市**医院过错参与度为20%-60%。由于被告包头市**医院对患者张某某在治疗过程中存在过错，与患者死亡及治疗等费用的支出有一定因果关系，故应对原告主张的各项费用承担40%赔偿责任。原告主张的各项赔偿费用：1、死亡赔偿金611880元、丧葬费28938元、精神抚慰金50000元、医疗费261640.43元、病历复印费361.5元、住院伙食补助费800元（原告主张）、住院期间护理费920元（应为113.44元/日×9日，原告主张920元）、尸解及病理检验费8000元、鉴定费15000元、交通费949元、住宿费258元被告均无异议，本院予以确认。2、被抚养人生活费次子常某98442元（21876元/年×9年÷2人），本院予以确认；母亲张某某46093.67元（10637元/年×13年÷3人）、父亲张某49639.33元（10637元/年×14年÷3人），原告按照两位抚养人计算，实际抚养人有三人，原告未向法庭提供张某某的相关低保证明以及相关医疗机构的病情情况证明，仅提供居委会的居住证明，无法足以证明张某某没有抚养能力。因此被扶养人张某、张某生活费应按照三人计算，另张某、张某现在仍然在农村居住生活，户籍也是农村户口，应当按照农牧区居民人均生活消费支出标准来计算其生活费。依据鉴定机构的鉴定报告关于过错参与度40%，对上述费用承担部分赔偿责任，共计469168.77元。根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：

一、被告包头市**医院于本判决书生效之日起三十日内一次性赔偿五原告死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、医疗费、病历复印费、住院伙食补助费、住院期间护理费、被扶养人生活费、尸解及病理检验费、鉴定费、交通费、住宿费共计469168.77元；

二、驳回原告的其他诉讼请求。

案件受理费5385.98元由被告包头市**医院承担4168.77元，剩余部分1217.21元由原告自行承担。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于包头市中级人民法院。并交纳上诉费10771.96元。

审判员　　贾培录

二〇一七年八月十六日

书记员　　姜　波