胡敦麟

案情简介
患者熊某2010年4月28日因右下腹部疼痛到某医院检查治疗，医院诊断熊某所患疾病为急性阑尾炎并将患者收治入院。当日医院为患者做了血液分析，在未做X光片、未进一步诊断明确的情况下匆忙为患者进行了手术。术中由硬膜外麻醉改为全麻未履行书面告知义务，切除结肠未征求患者意见。术后经检查诊断患者所患疾病为升结肠高分化腺癌并淋巴结转移。术后医院未充分履行告知义务，导致患者住院期间出现左髂总静脉、外静脉、左下肢深静脉血栓形成。从出院记录还可以证实，患者出院时手术切口出现约4CM感染，而且伤口至今还未愈合，属于院内感染。由于术口长达20厘米，医院未给予患者创口及时、有效的抗菌、消炎，导致患者于2010年6月7日出院后因术口线头排斥反应不得不于同年7月20日至9月1日、9月21日至30日、10月8日至11月1日再次入院治疗。尽管之后三次的住院费用医院未再收取，但患者术口线头排斥反应至今无法全愈。
纠纷发生后，患者认为医院的诊疗行为存在过错，要求医院赔偿。医院认为医务人员及时为患者进行了手术，确诊了患者的疾病并非急性阑尾炎，而是升结肠高分化腺癌，有效地挽救了患者的性命，没有过错。术后患者术口线头出现多次排斥反应，系患者矮小、肥胖等个人特异体质所致，与医院的医疗行为没有因果关联性，不同意赔偿。经多次协商，医患双方同意由赣州仲裁委员会进行裁决。
二、律师析案
判断医疗机构在诊疗行为中是否存在过错，最核心的依据是《医疗事故处理条例》第2条、《执业医师法》第22条和《侵权责任法》第58条第1款之规定，即以医疗机构的行为是否违反法律、行政法规、卫生部的部门规章及相关技术操作规范为判断标准。而上述法律、行政法规的规定中，都有医疗机构须尽如实告知义务的规定。
本案中，客观的说，急性阑尾炎与结肠癌的临床特征有时难以辨别，所以医院在阑尾切除术与剖腹探查术之间举棋不定，对手术名称的待定医院尽了告知义务。倘若医院按阑尾切除术进行治疗，就无法发现患者结肠的癌细胞已经扩散，直接威胁患者的生命安全，医院为患者及时切除了结肠癌变的一段，清扫了癌变四周的淋巴组织，成功地挽救了患者的性命。从这一点而言，患者应当感谢医院。但即使医院成功为患者挽救了生命，医院是否遵循了技术操作规范，是否违反法律、行政法规、部门规章的规定，仍是判断医疗机构是否存在过错的依据，不因手术成功而免责。
本案中，即使患者所患疾病为癌症，但是否接受癌症手术，选择权在患者而不在医院。医院为患者手术时，通过剖腹探查术发现了患者癌细胞的扩散，并迅速切片进行化验，事后虽证实患者所患疾病为升结肠高分化腺癌并淋巴结转移，说明医院为患者切除癌变的结肠没有过错，但在剖腹探查发现癌细胞扩散、是否需要手术时，未尽到告知义务。患者因为年龄、身体状况、经济条件等各种原因，在得知自己患了癌症后，有选择手术的权利，也有拒绝手术的权利。在未征得患者及其亲属书面同意的情况下，擅自手术，等同于侵权。
三、仲裁裁决
本案经赣州仲裁委员会开庭，经充分辩论和专家分析讨论，裁决医院赔偿患者人民币3万元。
四、心得体会
律师代理患者进行医疗纠纷仲裁，与代理患者进行诉讼，有着一些显著区别。
对医疗知识掌握与了解的要求不同。
医疗纠纷案件在法院诉讼，开庭前，一般医疗事故鉴定报告或司法鉴定报告已经作出，该鉴定报告对医疗机构是否存在过错及患者的损害后果与医院的医疗行为之间是否具有因果关联性，鉴定人有明确的说明及分析意见，代理律师只须掌握鉴定报告的内容即可，无须在鉴定报告的基础上延伸自己的观点。鉴定报告作为证据，在无相反证据的前提下，法院一般予以采纳。而仲裁庭开庭时，许多案件并没有鉴定报告，则要求患者代理律师必须钻研相关医学理论知识，熟悉医疗行为的流程，重点把握相关技术规范，在阐述代理意见时必须紧扣法律规定，延伸自己对医学知识的观点，有理有据，才能取得满意的效果。
对庭审发问的要点与程度不同。
医疗纠纷案件在法院诉讼，只要认真掌握了鉴定结论的内容，是否发问，显得并不重要。因为鉴定报告是具有鉴定资质的专家小组成员作出的，即使不认可该结论，因无相反证据，法院亦会采纳。而仲裁庭开庭时，因一般无鉴定报告，则作为患者代理律师必须充分利用这一程序，找出相关医疗行为的瑕疵与违反技术操作规范的细节，穷追不舍。尽管仲裁庭有相关医疗专家作为仲裁员，他们会对医疗过程的相关问题进行提问，但作为医疗专家的仲裁员在发问时一般主要针对明显的过错行为，对细节与瑕疵一般不太注意，因而代理律师必须善于钻研，以引起专家的重视，对确认医疗行为的过错具有重要的作用。
应全面客观分析医疗机构的过错，切忌误导委托人。
患者因病到医疗机构进行治疗，无论损害后果是死亡或者伤残，患者患有原发性疾病，这是医患双方建立医疗合同关系的前提，也是处理医疗纠纷案件不容置疑的事实。因而即使发现或掌握了医疗机构在诊疗行为中的过错，不能一味地按仲裁请求要求赔偿。无论是诉讼还是仲裁，患者代理律师均是按法律规定的项目计算全额赔偿费用，不可能只要求医疗机构承担其中的主要责任或次要责任，更不能误导委托人，导致最终判决结果或裁决结果与调解数额相差较大，损害委托人的合法权益。
化干戈为玉帛，尽量协商解决争议。
仲裁开庭后，仲裁委一般组织医患双方进行调解，作为患者代理律师应珍惜这样的机会。因为医疗纠纷涉及大量的医学知识，而目前大部分代理律师并未在医学院攻读过专业的医学课程，所能掌握的医疗知识就显得肤浅，对仲裁委医疗专家的观点就要客观全面的对待。倘若一意孤行，裁决的结果对委托人不利，则无异于损害委托人的利益。仲裁委在组织协调或确定调解方案时，一般征求过医疗专家、法律专家的观点，相对比较客观。
总之，无论代理医疗机构还是患者参加医疗纠纷案件的仲裁，都应当熟悉相关医疗规范，掌握医疗流程，充分发表比较专业的代理意见，保障当事人的合法权益。
附代理词：
　　
代理词
 
  首席仲裁员、仲裁员：
根据《仲裁法》第29条之规定，江西明理律师事务所接受本案申请人的委托，指派我担任申请人与被申请人xx医院医疗损害赔偿纠纷仲裁一案中申请人的仲裁代理人，依法参与本案仲裁活动。为维护申请人的合法权益，现针对本案争议焦点发表如下代理意见，如无不当，请仲裁委予以采纳。
     一、被申请人xx医院在为申请人诊疗期间，违反技术操作规程，存在明显过错。
申请人是因右下腹疼痛入院治疗的，经被申请人初诊为“急性阑尾炎”。根据一般医学原理，急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数病人都能获得良好的治疗效果。一般情况下急性阑尾炎主要表现为有腹痛，疼痛的程度和部位变化较多，开始可位于上腹，或脐周围，或全腹部，经1－12(一般4－6)小时后转移至右少腹，呈持续性疼痛，痛处固定，压痛、反跳痛明显，伸直或牵拉右腿则疼痛加剧，病人行走时常将身体前弯，卧床时右髋轻屈位以减轻腹痛。伴食欲不振，恶心或有呕吐，大便次数增多，多有低热，或中等度发热，单纯性阑尾炎的体温多在37.5-38.0℃，化脓性和穿孔性阑尾炎时可达到39℃。
本案申请人在xx医院入院时并未出现低热现象，也没有恶心、大便次数增多等现象。一般断定病人是不是急性阑尾炎必须进行以下五项检查。第一，血常规检查：多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中性粒细胞比例增高，如炎症已侵及腹腔时，白细胞计数常升至18×109/L以上；但升高不明显不能否定诊断，应反复检查，如逐渐升高则有诊断价值。第二，尿常规检查：尿检查一般无阳性发现，但盲肠后位阑尾炎可刺激邻近的右输尿管，尿中可出现少量红细胞和白细胞。第三，大便常规检查：盆位阑尾炎和穿孔性阑尾炎合并盆腔脓肿时，大便中也可发现血细胞。第四，X线检查：胸腹透视列为常规。急性阑尾炎在腹部平片上也可出现阳性结果：约5-6%的病人右下腹阑尾部位可见一块或数块结石阴影，1.4%病人阑尾腔内有积气。急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎时，为除外溃疡穿孔、急性绞窄性肠梗阻等，立位腹部平片是必要的，如出现膈下游离气体，阑尾炎基本上可以排除。第五，腹部B超检查：病程较长者应急取行右下腹B超检查，了解是否有炎性包块存在。在决定对阑尾脓肿切开引流时，B超可提供脓肿的具体部位、深度及大小，便于选择切口。
    卫生部2009年10月13日发布的《临床路径管理指导原则（试行）》第二条规定：“各级各类医疗机构应当参照本指导原则实施临床路径管理工作”。《急性单纯性阑尾炎临床路径》（2009版）规定的标准住院流程是：诊断依据：根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
  1、病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；
  2、体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；
  3、实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；
  4、辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；
  5、鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。
     术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目有：
  1、血常规、尿常规；2、凝血功能、肝肾功能；3、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4、心电图；5、其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。
《结直肠癌诊疗规范》2010版第十项结直肠癌的诊断辨别中规定，结肠癌应当主要与以下疾病进行鉴别：阑尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂和感染，临床表现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常诊断为阑尾脓肿，需注意鉴别。第八条开腹探查中规定，1．经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。2．出现肠梗阻，进行保守治疗无效。3．可疑出现肠穿孔。4．保守治疗无效的消化道大出血。
《执业医师法》第二十二条规定：“医师在执业活动中履行下列义务：（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范”。对照上述阑尾炎诊治的技术规范，被申请人按照规定为申请人进行了相应的诊治吗？从本案病历资料来看，被申请人只对申请人进行了体格检查和专科检查，辅助检查只做了血液分析，尿常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查等应当检查的项目都没有做，从而导致手术由阑尾切除术改为剖腹探查术，麻醉方式由局麻改为全麻，诊断结论也由急性阑尾炎改为了升结肠高分化腺癌并淋巴结转移。
  可见，无论是诊断还是治疗，被申请人对申请人的诊冶都严重违反了医疗技术操作规范，存在明显过错。
二、被申请人赣州市肿瘤医院在为申请人熊诗香诊疗期间，未履行告知义务，剥夺了申请人的知情权。
《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是，应当对患者产生不利后果”。《病历书写基本规范》第十条规定：“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”。    本案中，医院至少在四个方面未履行必要的告知义务：
1、将麻醉方式由局麻改变为全麻未履行必要的告知、签字程序。
在2010年4月28日患者家属签字同意的手术知情同意书、麻醉知情同意书及术前小结三份文书上，被申请人向申请人及其亲属告知的都是硬膜外麻。从医学原理来看，硬膜外麻醉是是泛指局部侵润、区域阻滞、神经阻滞、椎管内麻醉等方法，指将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹。硬膜外腔不与颅腔相通，药液不扩散到脑组织，俗称“局麻”。而在同一天的麻醉记录单上却明确地写明了“改全麻”，手术记录单上也记载为全麻麻醉方式。被申请人既没有向申请人及其亲属详细说明为什么仅仅隔了几十分钟，麻醉方式就由局麻改变为全麻，更没有取得患者及其亲属的签名确认和同意，显然剥夺了患者的知情权。
2、为申请人进行结肠切除，未履行必要的告知义务。
本案中，即使申请人所患疾病为癌症，但是否接受癌症手术，选择权在申请人而不在医院。医院为申请人手术时，通过剖腹探查术发现了申请人癌细胞的扩散，并迅速切片进行化验，事后虽证实申请人所患疾病为升结肠高分化腺癌并淋巴结转移，说明医院为申请人切除癌变的结肠没有过错，但在剖腹探查发现癌细胞扩散、是否需要手术时，未尽到告知义务。申请人因为年龄、身体状况、经济条件等各种原因，在得知自己患了癌症后，有选择手术的权利，也有拒绝手术的权利。在未征得患者及其亲属书面同意的情况下，擅自手术，等同于侵权。

3、被申请人未告知申请人术后注意事项，导致申请人于2010年5月9日在院内出现血栓。
申请人4月28日在xx医院做剖腹探查术，术后三天伤口开始发炎并开始化脓血。医护人员并未因此引起警惕，反而说是申请人肥胖的原因才会导致发炎。医护人员更未告知申请人应当在术后多活动，导致申请人在病床上睡了8天，腿开始发肿。5月8日晚上，申请人让值班医生过来检查，医生开了一瓶消炎药，但是没有效果。5月9号医生安排申请人做B超检查，B超显示申请人已造成血栓。5月9日下午，申请人的主治医生到外院请专家会诊，专家看了申请人的腿后说因为在床上睡痹了，所以引起血栓。
根据一般医学原理，血栓形成有以下三种原因：第一、静脉血流滞缓；手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致四周静脉扩张静脉流速减慢，手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹失往收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因，卧床休息下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓诱发下肢静脉血栓形成。第二、静脉壁的损伤；主要原因有机械性损伤 静脉局部挫伤撕裂伤或骨折碎片创伤，均可产生静脉血栓，形成股骨颈骨折损伤，股总静脉骨盆骨折，常能损伤髂总静脉，或其分支均，可并发髂股静脉血栓形成。或感染性损伤 化脓性血栓性静脉炎由静脉四周感染灶引起较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。第三、血液高凝状态。这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强，术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高。从而使纤维蛋白溶解减少；脾切除术后，由于血小板突然增加，可增加血液凝固性；烧伤或严峻脱水，使血液浓缩也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌胰腺癌其它如卵巢前列腺胃或结肠癌，当癌细胞破坏组织同时常释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等。某些酶的活性增高，也可使血凝固。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。
术后应该怎样做才能有效降低血栓形成呢？根据一般医学原理，医院医护人员应告知病人的足和趾经常主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作，尽可能早期下床活动；必要时下肢穿医用弹力长袜。因此，从医学原理来看，多活动是防止血栓形成的最有效的方法，但是申请人在xx医院住院期间，医护人员并没有告知申请人在手术后应多活动，而是让申请人术后一直躺在病床上不活动，导致申请人的血栓形成。根据相关法律规定，医护人员在诊疗过程中应当向患者说明病情和医疗措施及其风险。本案中，赣州市肿瘤医院医护人员未尽到必要的告知义务，导致患者血栓的形成。xx医院应对患者的人身损害承担赔偿责任。
4、医务人员的护理违反操作规范。
《医院工作制度》第33条第2项规定：“重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病员为一级护理。卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录；密切观察病情变化，每三十分钟巡视一次；认真做好晨、晚间护理；根据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症”。《综合医院分级护理指导原则》中也明确规定了这种情形为一级护理。根据相关教科书记载，术后护理应每15分钟至30分钟一次。但医院对申请人的护理是一小时巡视一次。
申请人进行的是全麻开腹探查术，但在护理记录单中记录的却是“按硬膜外麻术后护理”显然未尽到责任。
  　三、申请人在医院治疗过程中出现院内感染，导致申请人术口线头排斥反应，并先后四次住院治疗的后果，与被申请人的过错具有直接的因果关联性。
xx医院2010年6月7日出院记录记载，术后给予抗菌素治疗，切口有约4CM出现感染，给予换药，现约1CM未愈合，创面可见肉芽组织。9月1日出院记录记载，术口中下段出现线头排斥反应，可见线头排出。9月30日出院记录记载，上段可见术口有一处长约0.5厘米未愈合，换药刮出线头。11月1日出院记录记载，上段可见术口有一处长约0.5厘米未愈合，换药未刮出线头。可见，由于申请人在被申请人处出现院内感染，导致申请人先后四次因术口出现线头排斥反应而入院治疗。
申请人出现院内感染是怎么造成的？是患者个人体质特殊还是医院医护人员不尽职尽责？被申请人认为是申请人肥胖的原因造成的。我不敢苟同这一观点。理由很简单。倘若被申请人严格按照医疗技术操作规范对申请人进行诊治，需要在下腹部拉开一条长达20厘米的创口而不能比较精确地选择切口使创口缩小吗？《结直肠癌诊疗规范（2010年版）》从临床表现、体格检查、实验室检查、内窥镜检查、影像检查、血清肿瘤标志物、病理组织学检查、开腹探查、结直肠癌的诊断步骤、结直肠癌的鉴别诊断十个方面进行了详尽的规定，如果被申请人严格按照该操作规范执行，就不可能出现匆忙手术、轻易改变麻醉方式、扩大创口等不必要的对申请人身体健康造成严重损害的行为，也不至于出现线头排斥反应的后果。因此，我认为，本案归根结底的原因就在于被申请人xx医院医护人员不尽职尽责，未按医疗常规和医疗原理对申请人进行诊疗造成的，医院应对患者的损害承担赔偿责任。
综上所述，xx医院医务人员对申请人进行手术治疗未进行必要的检查，在诊疗活动中未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，诊断错误。手术由硬膜外局麻术改变为全麻术未尽到必要的告知义务，是否需要手术切除结肠癌未征得患者同意，导致申请人在院内出现血栓和院内感染。由于被申请人的过错，导致申请人手术创口过大，术口出现线头排斥反应并四次入院治疗，给申请人的身心造成了极大的伤害。被申请人的过错明显，该过错与申请人的损害后果之间具有直接的因果关联，按照相关法律规定，被申请人应当对患者的损害承担赔偿责任。
希望仲裁委本着以事实为依据，以法律为准绳的原则，依法作出合理公正的裁决，以保护申请人的合法权益。

                               申请人仲裁代理人：江西明理律师事务所
                               律            师：胡  敦  麟

                                   　　二0一0年十二月九日