钟宝平律师亲办案例
保险公司只愿赔4万,委托我方诉讼最终获赔64万元
来源:钟宝平律师
发布时间:2020-05-25
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当事人购买了“乐驾人生”随车人员意外伤害保险,2019年发生交通事故后向保险公司进行索赔,经提交相关理赔材料,保险公司认为被保险人发生的交通事故属于保险事故,由于只构成十级伤残,只愿意赔偿4万余元。被保险人认为获赔金额过低,遂委托本律师作为代理人,经过搜集相关证据,出庭应诉,最终一审法院判决被告保险公司赔偿64万元。保险公司未上诉。判决书附后。

江西省赣州市赣县区人民法院

(2019)赣0721民初2856号

原告钟XX,男,1962年12月10日生,汉族,住赣州市赣县区,

原告钟XX,男,1972年11月12日生,汉族,住赣州市赣县区,

原告钟X,女,1988年11月27日生,汉族,住赣州市赣县区,

三原告共同委托代理人龚XX,江西客家人律师事务所律师,特别授权。

三原告共同委托代理人钟宝平,江西客家人律师事务所律师,一般代理。

被告中国XX财产保险股份有限公司XX支公司,住所地:浙江省XX市,统一社会信用代码:9133.....。

负责人陈XX,系公司总经理。

委托代理人XX,江西XX律师事务所律师,特别授权。

原告XXXXX诉被告中国XX财产保险股份有限公司XX支公司(以下简称XX财险XX支公司)意外伤害保险合同纠纷一案,本院于2019年11月14日立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告XXXXX的委托诉讼代理人龚XX钟宝平,被告XX财险XX支公司的委托诉讼代理人XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告XXXXX向本院提出诉讼请求:1、判令被告支付原告各项赔偿款647000元(意外身故伤残赔偿金60万元、意外骨折2万元、意外医疗2万元、意外住院津贴7000元);2、本案诉讼等相关费用由被告承担。事实和理由:2017年10月,被告XX财险XX支公司的业务员通过电话向原告XX推销一款名称为“乐驾人生”的保险,保险推销员在推销时称“如果购买这份保险,只要驾驶人或者随车人员因意外构成死亡或者残疾,就有60万的意外身故、残疾赔偿金和2万元的医疗补助,构成骨折的,还可以有2万元赔偿,住院也有100元/天的住院津贴”。原告XX同意投保并支付完保费后,被告将保险单邮寄给原告,保险单号为:AHAZ411E3217Z300112K,保险金额为(1、意外身故、残疾人民币陆拾万元整;意外骨折人民币贰万元整;3、意外医疗B人民币贰万元整;4、意外住院津贴(元/天)人民币壹佰元整),保险期间向2017年11月16日零时起至2018年11月15日二十四时止。2018年2月18日,原告XX驾驶浙F×××××小型轿车搭载XXX、谢XX、谢XX沿S325线由正平镇往信丰县城方向行驶,案外人邱XX驾驶赣B×××××小型轿车搭载邱XX、肖XX、郭XX、邱X沿S325线由信丰县城往正平镇方向行驶,案外人蓝XX驾驶粤B×××××号小型轿车搭载刘XX、蓝XX、蓝XXXX驾驶车辆的后方同方向行驶,10时40分许,三车发生交通事故,事故造成所有乘车人受伤及三车不同程度的受损。原告XX因此次交通事故花费医疗费144273.39元,原告XX花费医疗费16337.14元,原告X花费医疗费16606.35元,后经赣州司法鉴定中心鉴定:原告XX的伤残程度构成十级伤残,原告XX的伤残程度构成十级伤残,原告X的伤残程度构成九级伤残。事后,原告XX向被告要求理赔,保险公司业务员告知其本案所有原告大概可以获得四万元左右理赔款,原告认为理赔款太少,不符合保单约定,故提起诉讼。

被告XX财险XX支公司辩称,1、对于事故的发生、保险单无异议;2、“乐驾人生驾驶员及随车人员意外险保险”意外身故、伤残60万元,五座,一座12万元限额,意外骨折、意外医疗座各4000元,并且按照意外伤残的等级一至十级,保险金的给付比例为100%-10%,意外骨折的情况要按照保险约定的情况进行认定是否构成意外骨折;3、XXXXX提交的伤残鉴定报告在本案中不能作为评定伤残的依据。根据其与我司签订的保险合同约定,伤残评定标准应当按照保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(中保协发[××]××号),被答辩人简单地以之前机动车交通事故责任案件所做的伤残适用本案显然是不合理,也不符合约定的,不能证明被答辩人在本案中构成伤残。我司申请对三被告的伤残等级进行重新鉴定,并且应当按照保险合同所附《人身保险伤残评定标准》。

本院经审理认定事实如下:原告XXXX系兄弟关系,与X系父女关系。2017年10月28日,原告XX在被告XX财险XX支公司处投保了一份“乐驾人生”驾驶员及随车人员意外保险保单(电销专属)保险,保险单号为:AH××2K,投保人为XX,车牌号为浙F×××××,核定座位数为5,被保险人数为1人,主被保险人为XX,保险金额为:(1、意外身故、残疾人民币陆拾万元整;意外骨折人民币贰万元整;3、意外医疗B人民币贰万元整;4、意外住院津贴(元/天)人民币壹佰元整),保险期间为2017年11月16日零时起至2018年11月15日二十四时止。合同明示告知:1、本保险意外伤害、意外骨折保额由被保险人和共同被保险人均分,意外伤害医疗保额由被保险人和共同被保险人共享,意外伤害住院津贴保额由主被保险人专项;2、保险人已向被保险人说明了保险的条款内容,并就免除保险人责任已明确说明,投保人已了解相关条款的真实含义和法律后果;……。原告XX支付保费后,被告XX财险XX支公司向原告XX邮寄了保险单。2018年2月18日10时40分许,原告XX驾驶浙F×××××小型轿车搭载XXX、谢XX、谢XX沿S325线由正平镇往信丰县城方向行驶,与案外人邱XX驾驶赣B×××××小型轿车、案外人XX驾驶粤B×××××小型轿车在正平镇仙济岩路段发生交通事故,事故造成所有乘车人及三车不同程度受损的道路交通事故。原告XX因此次交通事故花费医疗费144273.39元,原告XX花费医疗费16337.14元,原告X花费医疗费16606.35元,后经赣州司法鉴定中心鉴定:原告XX的伤残程度构成十级伤残,原告XX的伤残程度构成十级伤残,原告X的伤残程度构成九级伤残。原告XXXXX就该起交通事故民事赔偿分别向江西省信丰县人民法院起诉,信丰县人民法院对该三起案件均认定,原告XX对该起事故自行承担70%的责任,案外人XXXX各承担15%的责任。

上述事实,有XX提供的“乐驾人生”人身保险单、交通事故认定书、伤残程度司法鉴定意见、江西省信丰县人民法院民事判决书,以及当事人当庭陈述等证据在卷证实。

本院认为,本案系意外伤害保险合同纠纷。原告XX与被告订立的“乐驾人生”驾驶员及随车人员意外伤害保险合同系双方真实意思表示,内容合法,应为有效合同。在保险责任期间,原告XXXXX发生意外伤害,应为保险合同中约定的意外伤害。关于原告XXXXX的伤残评定标准问题,被告出具的“乐驾人生”驾驶员及随车人员意外险保单中没有附该标准全文,根据中国保监会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》的规定,保险条款中约定的伤残程度评定标准为行业标准的,条款内容应当包含该评定标准全文,并注明“行业标准”字样。被告以保单上“明示告知”的内容证明已就免责条款向原告作出书面或口头提示与说明,该内容不能达到证明的目的,对被告的辩解,本院不予采信。关于意外险赔付的问题,首先,本案发生交通事故造成原告告XXXXX3人残疾,如何理解“均分份额”,究竟按固定不变的被保险人确定保额,还是应按实际发生事故造成伤亡的被保险人确定保额是本案双方争议的焦点。本院认为,双方当事人对“均分份额”理解不一,关键在实际伤害的被保险人的人数与核定的被保险人不一致时,应以哪个标准确定保额。被告提供的该险种的明示告知:“本保险意外伤害、意外骨折保额由被保险人和共同被保险人均分,意外伤害医疗保额由被保险人和共同被保险人共享”中,仅就意外伤害、意外骨折保额由主保险人和共同被保险人均分,但并未对存在共同被保险人未受到损害的情况下,是否以实际符合该险种的人数标准或者固定按照5人标准均分保额作出明确规定,使“均分保额”在该种情况下,存在两种不同的解释。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条:“对格式条款的理解发生争议的,应当应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释”的规定。其次,赣南医学院司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》,意见为原告XX的伤残程度构成十级伤残,原告XX的伤残程度构成十级伤残,原告X的伤残程度构成九级伤残,三原告达到保险单约定的构成意外残疾、意外骨折应赔付的条件,且案涉保险单中也没有残疾程度对应的给付比例约定,被告应按照保险单的约定赔付意外残疾金60万元,意外骨折赔偿金2万元整。在该起事故中,原告XX因负主要责任,其医疗费在另案处理中只获得30%的赔付,故本案意外医疗B险应按照保险单的约定应赔付2万元,意外住院津贴保额70天×100元/天=7000元由主保险人XX专享。庭审中,各原告明确表示各项赔偿款不需要拆分,系当事人自愿,本院予以认可。

综上所述,原告XXXXX的诉讼请求,具有事实和法律依据,本院应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十七条、第二十三条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定,判决如下:

被告中国XX财产保险股份有限公司XX支公司于本判决生效后10日内给付原告钟X、钟XX、钟XX各项赔偿款647000元。

如未按本判决指定的期间履行给付义务,被告应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费减半收取10270元,减半收取5135元,由被告中国XX财产保险股份有限公司XX支公司负担。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于江西省赣州市中级人民法院。


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    钟宝平
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  • 执业证号:
    13607*********486
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