真菌感染脑炎甲强龙激素医疗事故

（2010）穗云法民一初字第2275号

原告XX诉称，我们分别是雷XX的女儿、妻子。雷XX于2009年10月10日-28日因“头晕伴行走不稳、言语不清并逐渐加重一月半”前往被告处住院治疗。被告初期诊断为小脑炎，治疗用药后未见好转，接着怀疑是病毒性脑炎，后有一点好转，但病一直没有好。同年11月24日被告建议我方打甲强龙治疗来冲击一下，但并未将不利后果告知我们，用药后雷XX的病情不好反而加重，我方要求停止用药，但被告却置之不理。直至同年12月22日才确诊雷XX为隐球菌性脑膜脑炎。被告将新型隐球菌性脑炎误诊为“小脑炎”、“病毒性脑炎”，耽误了雷XX的最佳诊疗时间，致使雷XX的病情恶化，最终导致雷XX因新型隐球菌性脑膜脑炎而长期昏迷；被告在诊疗活动中没有严格按照《病历书写基本规范》书写病历，并且长期医嘱、临时医嘱、护理记录及费用清单中记载的用药情况存在多处不一致，由此可见被告在药品使用及病历管理中的混乱。因此，雷XX的昏迷与被告的诊疗行为之间具有直接的因果关系，被告应为自己的侵权行为承担赔偿责任。现请求法院判令被告赔偿给我精神损害抚慰金20万元、医疗费533371.84元、护理费148246元、交通费1960元、住院伙食补助费4800元、营养费64350元、被扶养人生活费116391元、误工费55792元、丧葬费27842元、死亡赔偿金574620元，合计1727372.84元。

被告XX医院辩称，对于患者雷XX，我院遵循临床医学思维，诊疗行为符合医疗规范、常规；隐球菌中枢神经系统感染类型为脑膜炎，以小脑炎症状、体征为临床表现发病的隐球菌性脑膜炎病例，国内外临床医学至今未见报道。本例患者起病时及治疗前期持续表现为小脑损害，而非脑膜刺激症状和体征；多次隐球菌检查结果均为阴性，头颅MRI检查和增强未见异常和脑膜强化，患者病情及辅助检查均不支持隐球菌性脑膜炎的诊断。而且由于隐球菌中枢神经系统感染针对性治疗的抗真菌药物毒副作用大，临床上不采取试验性治疗。综上，患者临床表现与病变不符，检测结果阴性，发病前期我院所作诊断、采取治疗措施符合目前临床医学诊疗原则。患者病情变化在于自身罹患疾病的特异性、难治性，与我院诊疗行为之间无因果关系。原告要求精神损害抚慰金没有事实和法律依据。

经审理查明，雷XX因“头晕伴行走不稳、言语不清并逐渐加重一个半月”于2009年10月10日入住XX医科大学XX医院诊治。

患者缘于2009年8月底开始出现无诱因头晕，走路时感觉身体不稳，头重脚轻，伴有言语不清，症状轻微，未介意；9月23日因症状加重，行走困难，日常生活自理困难，遂到XX市人民医院就诊，该院行头颅MRI＋MRA、脑电图、脑干诱发电位等检查，结果未见异常；初步诊断：1、行走不稳查因：小脑炎？变性疾病？；2、Ⅱ型糖尿病。经口服达美康片、拜糖平片、格华止片控制血糖及改善循环、营养神经等治疗，患者病情无明显改善，逐渐加重，遂至被告拟进一步治疗。既往病史：5年前发现血糖高，空腹血糖波动于10mmol／L，坚持口服达美康、拜糖平、格华止，血糖控制欠佳。

2009年10月10日前往被告处住院治疗。入院体查：T36.0℃，P72次／分，R21次／分，Bp120／65mmHg；生命指标平稳，卧立位血压正常，全身浅表淋巴结无肿大；心肺及腹部检查无异常。神经系统：言语欠清晰，颅神经无异常，无眼球震颤；四肢肌肉形态正常，肌张力偏低，站立行走不稳，呈共济失调步态，双手指鼻试验阳性，双侧反跳试验弱阳性，双侧跟膝胫试验阳性，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。初步诊断：1、共济失调查因（颅内感染？脱髓鞘病？）；2、Ⅱ型糖尿病。

入院后完善相关检查，心电图、胸片、脑电图及血常规等未见明显异常。尿常规示：尿糖（＋＋＋＋），尿酮体（＋＋）。血生化示：血糖10.8mmol／L，甘油三酯5.96mmol／L，总胆固醇4.08mmol／L，谷丙转氨酶70U／L。予患者神经营养及改善循环等对症支持治疗。10月13日被告在患方知情同意下行腰椎穿刺术，术中见脑脊液清亮，流出顺畅，测初压150mmH2O，脑脊液常规见细胞数95个／uL，以单核细胞为主，占95%，蛋白1.23g／L，葡萄糖6.1mmol／L，氯化物119mmol／L，涂片未查到隐球菌、细菌、真菌等；头颅MRI增强结果除轻微脑白质变性外，未见其他异常。被告考虑患者患病毒性脑炎，10月14日给予患者更昔洛韦抗病毒治疗，因其血糖控制欠佳，停用口服降糖药物，改为诺和灵R＋来得时皮下注射，控制血糖。随后被告多次复查患者脑脊液，提示病毒感染，持续予更昔洛韦抗病毒治疗，患者临床症状好转不明显；11月3日脑脊液细胞学检查提示混合细胞反应，发现异型性，考虑可能存在肿瘤，AFP、CEA正常，铁蛋白822.1ng／ml。骨髓穿刺及PET-CT检查结果均无明显异常，经持续抗病毒治疗，患者临床症状仍无明显好转；11月23日被告作病例讨论后，于11月24日起予患者甲强龙1g冲击治疗；患者走路不稳症状及语言含糊症状较前稍有加重，12月1日停用甲强龙治疗。12月5日患者开始出现持续性轻度头痛，钝痛，以两侧颞部疼痛为主，伴阵发性低热，予路盖克等止痛疗效不佳。12月9日患者头痛加剧伴呕吐，脑膜刺激呈阳性，被告急行腰穿，脑脊液压力﹥330mmH2O，脑脊液细胞学检查提示混合细胞反应。12月10日被告予抗结核、脱水降颅压等治疗，患者头痛、低热等临床症状好转不明显，并出现阵发性高热，体温达39.5℃，予以对症治疗后效果不佳。12月11日复查电解质发现血钠及血氯均较低，予补钠、补氯、补钾等调整电解质平衡。12月16日被告加用甲强龙辅助治疗，并复查腰穿，脑脊液压力仍超过330mmH2O，脑脊液细胞学检查及涂片检查均发现隐球菌。12月19日13：00患者突然出现意识模糊，急查电解质三项提示低钠、低氯、低钾，被告给予20%甘露醇脱水治疗后急行腰椎穿刺检查，脑脊液压力超过330mmH2O，为防止患者脑疝形成，被告转其至ICU治疗。复查腰穿，脑脊液细胞学检查及涂片检查仍提示隐球菌感染，给予大扶康及氟胞嘧啶抗隐球菌治疗。12月20日8：00患者出现脑疝症状，被告立即予其20%甘露醇250ml静滴，并经患者家属知情同意及签字后，予患者急行侧脑室穿刺引流＋有创颅压监测术，视颅内压力情况间断开放引流管引流。

12月21日起予两性霉素B抗真菌治疗，患者对该药耐受性较差，出现2次心功能衰竭的表现，经强心利尿等处理后症状缓解，被告停用两性霉素B治疗。12月23日起被告多次复查腰穿，患者脑脊液压力波动于180mmH2O至大于330mmH2O之间，涂片均查出隐球菌。2010年1月2日患者出现低血压，血压不能维持，呼吸较急促，四肢末梢循环不良，被告考虑患者为感染性休克，予替考拉宁及泰能抗感染，及两性霉素B脂质体抗真菌治疗，同时急查血培养，大量补液、多巴胺＋去甲肾上腺素维持血压及呼吸机辅助呼吸治疗。1月4日起患者出现粘液性水肿；

1月5日甲功五项提示T3、T4及TSH均降低，被告考虑患者病灶波及垂体或下丘脑导致垂体性甲状腺功能衰退。1月6日患者血压稳定，被告停用血管活性药物，给予优甲乐治疗，患者血压波动于112-151／60-88mmHg之间。2010年1月15日患者出院。出院情况：患者仍有发热，查体：颈软，克氏征阳性；双肺未闻及明显的干湿性啰音，心脏听诊未闻及明显异常杂音。神经专科体查：浅至中昏迷，左侧上眼睑下垂，双侧瞳孔不等大，左侧2mm，右侧2.5mm，对光反射消失；右侧眼球不能外展，左侧眼球不能内收；睫毛、角膜反射存在；额眼轮匝肌反射阳性，掌颏反射阳性，下颌反射阴性；四肢肌张力正常，压眶刺激四肢无明显反应，四肢肌腱反射减弱，病理征阴性。2010年1月15日出院。出院诊断：新型隐球菌性脑膜炎；Ⅱ型糖尿病；高脂血症；电解质紊乱，低钠血症、低氯血症、低钾血症；慢性胆囊炎；脾大；肺部感染；呼吸性碱中毒；感染中毒性休克；低蛋白血症；甲状腺功能减低。

2009年10月13日、16日、11月4日、12月16日、19日、23日、28日分别进行了隐球菌的检验，其中前三次（2009年10月13日、16日及11月4日）未查到隐球菌。雷XX在被告住院期间产生了医疗费81376.63元（11740＋9000＋12367.28＋800＋4653.13＋5688.66＋4744.35＋4700.44＋1300＋6494.84＋17470.88＋1090.38＋1326.67）。

2009年12月22日至2010年1月13日，原告在广州医学院第一附属医院花去住院医疗费620.74元。

2010年1月15日至2012年3月29日期间雷XX在XX市人民医院住院治疗，该医院出具《疾病证明书》，证明雷XX目前神志呈睁眼昏迷状，无自主活动、生活不能自理，需要长期陪护及护理。为此其产生医疗费403292.59元（4865＋366073.66＋32264.93＋89）。原告提交了2011年7月1日至11月18日、金额合计48082.81元的医疗费用药清单复印件，但未能提交相应的结算票据。

诉讼中，被告就其医疗行为是否构成医疗事故，向广州市医学会申请医疗事故技术鉴定。2012年6月1日，广州市医学会作出广州医鉴（2011）104号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书分析意见认为：（一）关于被告对患者雷XX的诊断是否存在延误的问题。患者因“头晕伴行走不稳、言语不清并逐渐加重一个半月”入住被告处，起病早期临床表现一直局限在小脑，无发热、脑膜受累、颅压增高等表现；腰穿脑脊液压力不高；多次隐球菌检查结果均为阴性；头颅MRI检查和增强扫描未见异常和脑膜强化。被告在对患者的诊疗过程中一直不断寻找病因，经各方面排查，排除了肿瘤、梅毒、HIV、钩体、细菌感染等疾病。在初步诊断为病毒性脑炎、脱髓鞘脑炎，按病毒性脑炎治疗的同时，被告一直在查找隐球菌、抗酸杆菌等，而患者起始的临床症状及辅助检查结果均不支持隐球菌性脑膜炎的诊断。入院后约2个月患者才出现发热、脑膜刺激征等表现，被告经多次穿腰穿脑脊液涂片检查才发现隐球菌感染并确诊。在现有的医学科学技术条件下，对中枢神经系统感染早期的病因作出确切的诊断有一定的难度，临床上通常依据患者的病史、体征，结合影像学检查及脑脊液的改变进行排他性诊断，在病原学检查未明确前，诊断原则一般先考虑常见病、多发病等疾病，然后再结合进一步的检查结果逐步考虑少见病、罕见病及疑难等疾病。鉴定专家组认为，临床上隐球菌性中枢神经系统感染的最常见类型为脑膜炎，而以小脑炎症状、体征为临床表现的隐球菌性脑膜脑炎病例实属罕见，该患者属于临床罕见病例，早期诊断存在一定的困难，被告在对患者的诊疗过程中，遵循临床医学思维，符合神经内科的诊疗规范和常规，不存在延误诊断的问题。

（二）关于患方质疑被告的若干问题分析：1、关于“抗痨治疗”的问题。该医案患者入院后约2个月出现发热、脑膜刺激征等表现，被告根据患者的症状、体征等考虑患者存在结核性脑膜脑炎的可能；临床上，结核性脑膜脑炎或隐球菌性脑膜脑炎难以鉴别，通常是依据脑脊液病原菌检查来确诊；治疗上，结核性脑膜脑炎的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗，一般只要患者的临床症状、体征及实验室检查高度提示符合该疾病，即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗（诊断性治疗）。而针对隐球菌性中枢神经系统感染的抗真菌治疗的药物毒副作用较大，在未明确诊断为隐球菌感染之前一般不主张作经验性治疗。鉴定专家组认为，被告在未找到隐球菌感染证据的情况下，给予患者先行抗结核治疗，未违反神经内科的治疗原则。

2、关于“甲强龙治疗”的问题。患者在抗病毒治疗效果不好、多次脑脊液病原学检查阴性的情况下，拟诊为脱髓鞘脑病，有应用激素治疗的指征，被告结合患者病情的变化，给予甲强龙冲击治疗，并不违反医疗常规。

3、关于“不治疗脑炎、主要治疗糖尿病”的问题。糖尿病是全身代谢性疾病，尤其对心、肾、血管、神经系统等重要脏器损害较大，糖尿病患者容易并发各种感染，而一旦感染，治疗难度相当大，尤其是真菌和结合感染，难以控制。同时，感染在一定程度上会加重糖尿病的病情发展，两者相互加重，增加彼此的治疗难度。而对于糖尿病患者，在感染应急状态下，有胰岛素治疗的指征；积极控制血糖，有利于感染的控制。鉴定专家组认为，该患者有糖尿病病史5年，一直使用药物治疗，但血糖控制不理想，被告在患者疾病早期病原菌未明确时，予积极治疗糖尿病是非常恰当的。而脑炎在病因未明之前，治疗主要是脑保护，脱水等对症治疗。

4、关于“隐球菌性脑膜脑炎治疗”的问题。隐球菌性脑膜脑炎是由新型隐球菌感染所引起的亚急性或慢性脑膜脑炎；新型隐球菌广泛分布于自然界，为条件致病菌，脑脊液检查会出现假阳性结果，需要至少两次以上脑脊液发现隐球菌才能确诊。而在隐球菌脑膜脑炎确诊前，治疗上主要是保护脑组织，给予降颅压等治疗，只有在病原菌确定后才能进行针对病因治疗。被告在患者两次脑脊液（12月16日和12月19日）检查发现隐球菌后，给予患者抗真菌治疗是合理的，符合隐球菌性脑膜脑炎的治疗原则。在对患者使用两性霉素B治疗时，患者出现严重心脏毒副作用，被告给予暂时停用该药治疗，不存在延误患者治疗时机的问题。（三）关于患者疾病转归（植物人状态）的成因分析。

临床上，隐球菌性脑膜脑炎属于少见病、高死亡率的疾病，早期诊断有一定困难，加上该患者以小脑炎的症状、体征为表现，临床表现不典型，属于罕见的隐球菌性脑膜脑炎病例；且患者既往有糖尿病、血糖控制不理想，致使其心血管、脑组织基础情况差，对两性霉素B的毒副作用耐受性差，上述各因素在一定程度上直接影响了抗真菌治疗的效果。目前患者呈植物人状态为多种因素所致，与其自身疾病发展有关，属于现有医学技术条件下无法预料和难以防范的不良后果。

（四）鉴定专家组同时认为，被告在医疗过程中存在以下不足：与患方沟通不够充分，如在予患者抗痨治疗及甲强龙治疗前，应充分告知患方治疗的必要性及药物的副作用等情况。综上所述，未发现被告的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；患者病情加重、预后不良为多种因素所致，与其自身疾病发展有关，属于现有医学科学技术条件下无法预料和难以防范的不良后果，与被告的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。

综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。被告为此支付了广州市医学会医疗事故技术鉴定费3500元。

雷XX对上述鉴定结论有异议，申请本院委托广东省医学会对被告在医疗过程中是否存在医疗过错、被告的医疗行为与雷XX的损害后果是否存在因果关系进行鉴定。广东省医学会于2012年11月23日作出《医疗事故技术鉴定书》，其分析意见认为：

1、XX医科大学XX医院在对患者雷XX的诊治过程中，患者因“头晕伴行走不稳、言语不清并逐渐加重一个半月”入住被告，腰穿检查提示脑脊液蛋白及白细胞增高，临床症状及体检符合脑实质损伤，被告初步诊断为病毒性脑炎并予相应治疗，未违反疾病的诊疗常规。但被告存在在诊疗过程中存在与患方沟通不足，如该患者有糖尿病史，在不得不使用糖皮质激素时应该将可能发生的副作用及潜在危险向病患家属反复交代，并取得本人或直系家属的书面同意，被告未能做好这方面的解释及说明的不足。

2、鉴定组专家根据现有资料综合分析认为，由于本例患者病情特殊，如首发症状为头晕、临床表现以脑实质损伤为主、腰穿压力不高、脑脊液反复检查未发现新隐球菌等，加重了诊断的困难性。患者入院后，被告针对患者病因进行了详细检查及反复科内讨论，对包括隐球菌感染在内的多种疾病可能性均进行了逐一排查，均未能在较早期获得隐球菌感染的证据，故被告根据患者的症状体征及检查资料按病毒性脑炎给予相应治疗并未违反诊疗常规，由于目前病毒性脑炎的诊断还不能通过检获病毒而确立，临床诊断加诊断性治疗是最常用的方法，故患者在使用抗病毒药物效果不好的情况下加用糖皮质激素冲击治疗是符合诊疗常规的，也是合理和必要的。

导致患者目前植物人状态是其自身疾病隐匿、病情发展所致，隐球菌感染属于临床较难治愈的疾病之一，药物难以在脑脊液达到有效剂量且毒副作用较多，被告在确诊隐球菌感染后使用抗真菌治疗，定期复查脑脊液已监测治疗效果符合诊疗常规。故被告的医疗行为及上述不足之处与患者的损害后果之间无因果关系。本医案不构成医疗事故。雷XX为此支付了广东省医学会医疗事故技术鉴定费4500元。

诉讼中，被告提交了注射用甲泼尼龙琥珀酸钠说明书，雷XX对其予以确认。说明书对该药物适应症的描述为：除非用于某些内分泌疾病的替代治疗，糖皮质激素仅仅是一种对症治疗的药物。其中神经系统的治疗有……与适当的抗结核化疗法合用，用于伴有蛛网膜下腔阻塞或趋于阻塞的结核性脑膜炎……；禁忌症包括：全身性霉菌感染的患者……；注意事项有：皮质类固醇可能会增加感染的易感性，可能掩盖感染的一些症状、而且在皮质类固醇的使用过程中可能会出现新的感染，使用皮质类固醇可能会减弱抵抗力而无法使感染局限化。

本院认为，本案争议焦点主要有以下几个方面：

一、被告在本次医疗纠纷是否应承担赔偿责任。

雷XX到被告处就诊，双方医患关系成立。诉讼中，本院根据被告的申请，依法委托广州市医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为“患者病情加重、预后不良为多种因素所致，与其自身疾病发展有关，属于现有医学科学技术条件下无法预料和难以防范的不良后果，与被告的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。”广东省医学会对本医案作出鉴定结论为：“被告的医疗行为及上述不足行为与患者的损害后果无因果关系。本医案不构成医疗事故。”由于医疗事故技术鉴定结论仅属本案证据，是否构成医疗事故不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件，只要医疗机构在医疗活动中确实存在民事过错，符合民事侵权构成要件，则应承担相应的民事责任。

雷XX到被告处就诊，双方形成医疗服务合同关系，被告应为雷XX提供及时、安全、高效的医疗服务。被告在雷XX入院后通过多项检查，一直不断寻找雷XX的病因，但治疗过程中，在雷XX没有明确诊断为结核性脑膜脑炎的情况下，对雷XX进行抗结核治疗，并使用了副作用较大的甲强龙进行冲击治疗，在患者走路不稳症状及语言含糊症状较前加重后仍未及时停用该药物，被告用药失当的行为明显违反了医院所应具备的为患者采取恰当的治疗措施、竭尽自身所能救治患者的基本义务，故其医疗行为具有一定的过错。

但考虑到雷XX所患疾病属于少见病、高死亡率的疾病，在现有的医学科学技术条件下，对中枢神经系统感染早期的病因作出确切诊断有一定难度，同时雷XX有糖尿病等基础疾病，使其对抗真菌药物两性霉素B的毒副作用耐受性较差，影响了治疗的效果，其目前呈植物人状态主要是其自身疾病的自然转归。因此参考医疗事故技术鉴定结论，综合考察患者自身的原发病因素与被告的过失因素，衡量两者的原因力比例大小，并结合相关的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规予以综合考虑，本院酌情确定被告对雷XX的损害应承担30％的过错责任，被告按30%的比例赔偿雷XX因此所造成的损失。

二、被告应赔偿金额的核定。

1、医疗费：根据原告方提交的医疗费票据及病历材料，原告的医疗费为485289.96元。原告方虽提交了2011年7月1日至11月18日、金额合计48082.81元的医疗费用药清单复印件，但未能提交相应的结算票据，故本院对此不予认定。

2、护理费：XX市人民医院出具疾病证明书证明雷XX需长期陪护及护理，故雷XX主张护理费合理合法，本院予以支持。参照广东省护理人员收入标准按每天50元，自2010年1月15日计算至2013年5月7日。由于雷XX从被告处出院后，已处于植物人状态，故其主张护理人员按两人计算合理，本院予以采纳。因此原告的护理费为120700元。

3、交通费：雷XX主张因其家属因护理产生交通费合理，本院予以支持。根据其提交的票据、距离及人数，本院酌情认定其交通费为1780元。

4、住院伙食补助费：按照每天50元计算住院96天（2009年10月10日至2010年1月15日），为4800元。

5、营养费：根据雷XX的病情需要，其主张营养费合理，本院酌情认定为5000元。

6、误工费：根据雷XX提交的《解除劳动合同协议书》，雷XX原工作单位在其医疗期内仍有向雷XX发放工资，故不存在误工收入。由于被告的过错导致雷XX陷入植物人状态，长期无法工作，最终因脑梗塞死亡，故雷XX的误工费应自2010年6月27日计至2013年5月7日，误工费参照XX市最低工资标准每月1150元计算，为39483.33元。

7、死亡赔偿金：由于被告的过错导致雷XX陷入植物人状态，最终因脑梗塞死亡，因此原告主张死亡赔偿金有事实依据，本院予以支持。按照XX市2012年度城镇居民人均可支配收入28730.69元计算20年，为574613.8元。

9、丧葬费：按照广东省2012年度职工年平均收入55684元计算6个月，为27842元。

上述雷XX的损失共计1371492.08元，应由被告医院按损失总额的30％赔偿，即411447.62元。由于被告的过错行为致雷XX植物人状态，其主张精神损害抚慰金合理合法，本院予以支持，但雷XX要求数额过高，根据侵权行为造成的后果、被告医院的过错程度，本院酌定为30000元。上述两项合计，被告医院应支付的赔偿数额为441447.62元。

综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：

XX医科大学XX医院在本判决生效之日起五日内赔偿雷XX精神损害抚慰金、医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、被扶养人生活费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费共441447.62元。

真菌感染脑炎甲强龙激素医疗事故