急性冠状动脉综合征医疗事故

（2011）佛南法民一初字第5749号

三原告诉称：三原告的亲属宋某丁因身体不适，于2011年1月22日15时许在工友的陪同下到被告处就诊，至当天下午6点左右，由于被告的医护人员漠视生命，延误了宋某丁最佳抢救时机，宋某丁在转入XX市第一人民医院的路上不幸死亡。被告对宋某丁的死亡存在过错，应承担全部赔偿责任，理由如下：1.被告为了赚取黑心钱，漠视生命，给病人重复检查，延误了病人的抢救时机，导致宋某丁死亡。根据《24小时内入出院记录》，宋某丁于30分钟前突感胸痛剧烈、大汗淋漓，入院诊断为急性心肌梗死、主动脉夹层、高血压病，但被告没有马上为宋某丁作心肌酶、螺旋CT等鉴别检查，延误最佳抢救时机，直到宋某丁死亡，被告亦未查出宋某丁所患何病。而且，即使被告能检查出来，被告医院亦没有抢救的能力。2.被告医务人员明显违反诊疗抢救原则。急重病人是不宜搬动的，宋某丁当时已疼痛难忍，大汗淋漓，其毛衣毛裤都被浸透了，盖几床被子还发冷（是典型的休克表现），加上被告怀疑宋某丁是心血管方面的病，但被告不积极救治，反而认为其生命体征平稳。根据护理记录，被告没有24小时观测宋某丁血压和及时补充液体，还在其转院时拔掉输液通道，所用的药物用量及途径亦不对，违反诊疗抢救原则。3.如果被告医院及住诊医生明知没有抢救的能力和条件，就应在对患者的生命高度负责的前提下积极地联系其他力量或者转院治疗。而被告既不组织会诊，也不争分夺秒联系转院，明显没有尽到相应的诊疗义务，故被告的不作为导致了宋某丁死亡。4.被告称宋某丁的神志是清醒的，但是被告的病重告知书并没有宋某丁本人的签名，明显违反了医疗告知义务。综上，被告的医疗过错导致宋某丁死亡的后果，故起诉，请求判令被告赔偿（变更后）：1.丧葬费28200.5元、死亡赔偿金632529.63元（含常美娟被扶养人生活费27995.43元）、精神损害抚慰金100000元；2.被告承担本案诉讼费用；以上合计682614元。

被告辩称：被告对患者宋某丁的诊疗行为符合法律法规及诊疗护理规范，宋某丁的死亡与被告的诊疗行为之间没有因果关系，不应承担赔偿责任，请求驳回原告的诉讼请求。

综合本院采信的证据及当事人的陈述，本院查明：宋某丁因突发胸痛30分钟于2011年1月22日14：55在工友的陪同下到被告松岗医院急诊科就诊，入院诊断为：1.急性心肌梗死，2.主动脉夹层，3.高血压病，予以宋某丁舌下含服“硝酸甘油”，并急查心电图，提示（1）“异位心律”、（2）ST-T未见异常、肌酸激酶42.30U／L，经治疗疼痛无缓解，后将宋某丁以“冠心病、心纹痛”收入院，并予腹部CT扫描、腹部B超和腹部放射检查。2011年1月22日17：00时宋某丁转院至XX市第一人民医院治疗，2011年1月22日17：46时，宋某丁在转院途中心跳呼吸停止，经抢救无效死亡。

根据长期医嘱单显示，入院后被告给予宋某丁持续心电监护及血氧饱和度监测，又单列一项医嘱：Q8h测血压。根据护理记录单显示，宋某丁入院时即2011年01月22日14：55时被告对宋某丁有关于呼吸、血压、心率、血氧饱和度等各项监测记录，而宋某丁入院后半小时（15：30）和转院时（17：00）医方仅有血氧饱和度记录。另外，被告开具的病情危重通知书，没有宋某丁或家属的签名。

本院根据原告的申请依法委托中山大学法医鉴定中心对本案的医疗行为进行医疗过错鉴定，该鉴定中心于2013年10月28日作出中大法鉴中心（2013）医鉴字第Y0356号《司法鉴定意见书》，其中第四点分析说明为：

1.被鉴定人宋某丁死亡后，未做病理解剖及死因鉴定，本鉴定中心只能依据目前现有材料进行死因推断，为法院审理案件提供一个尽可能接近事实的死亡原因。由于患者在XX市南海经济开发区人民医院期间进行的辅助检查结果指向性并不十分明确，故本中心重点依据症状，体征，年龄，病情演变过程等方面进行死因推断。以上内容，医患双方及法院均表示理解并接受。

急性冠状动脉综合征是在冠状动脉斑块形成的基础上，斑块表面溃破，血小板黏附和聚集与纤维蛋白原结合产生纤维蛋白，形成血栓导致冠状动脉分支部分或完全梗塞，致冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌药中缺血甚至坏死。临床表现为不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。不稳定型心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死病人可因休息或稍事活动时心绞痛而就医，更可能是由于休息时感受的不适时间延长。心肌缺血感觉一般在胸骨后区，但也可能只发生在上腹、背部、臂或颌部。患者可能描述为烧灼感、挤压样或沉重感等。急性心肌缺血可能伴有恶心、出汗和气短。心电图可能完全正常或只有轻微非特异性改变，约1／5-1／4病人入院时血清心肌酶大多是正常的。主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，临床特点为急性起病、突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。CT血管造影、螺旋CT及磁共振血管造影均有很高的决定性诊断价值。

根据病历资料，被鉴定人为老年男性，肥胖，既往有“高血压”病史和服用“速效救心丹”病史，无明显诱因突发胸痛，呈压榨性疼痛，并向腹、背部放射，且疼痛剧烈，大汗淋漓。心电图示（1）“异位心律”；（2）ST-T未见异常。肌酸激酶42.30U／L。其症状、体征以及辅助检查结果与急性冠状动脉综合征比较符合，且被鉴定人的影像学检查结果并不支持主动脉夹层的诊断。综合分析，本中心倾向于被鉴定人宋某丁的死因为急性冠状动脉综合征。

2.急性胸痛是一些致命性疾病的主要临床表现，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏压塞以及食道损伤等。根据病历资料，被鉴定人因“突发胸痛30分钟”前往医方急诊科就诊，医方即予被鉴定人以舌下含服“硝酸甘油”，并急查心电图后将其以“冠心病、心纹痛”收入院。结合被鉴定人症状、体征，以及既往有“高血压”病史和服用“速效救心丹”病史，医方诊断为：1.胸痛查因：（1）急性心肌梗死；（2）主动脉夹层。2.高血压病。医方对被鉴定人的诊断符合诊疗常规。急诊胸痛的治疗方案与原则有：（1）卧位、制动，吸氧、鼻导管或面罩给氧4L／min；（2）心电监测：血压、心率、脉搏、血氧饱和度；（3）抽血，查血常规，血生化：血电解质、血糖、肝肾功能、心肌酶学，动脉血气；（4）心电图、床旁X线胸片；（5）建立静脉通道。医方给予被鉴定人以吸氧、持续心电监护，泵“硝酸甘油”，止痛，营养心肌等对症支持治疗，以及急查胸腹部CT，腹部B超，心肌酶检测等，告病重，密切观察病情变化等处理。在对被鉴定人实施胸腹部CT扫描、腹部B超和腹部放射检查时，是由医方的主治医生全程护送，陪同被鉴定人带着心电监护、吸氧和急救药品完成的，保证了被鉴定人绝对卧床与制动。上述医方的医疗行为基本符合诊疗规范，但也存在不足之处：（1）长期医嘱单显示给予被鉴定人持续心电监护及血氧饱和度监测，又单列一项医嘱：Q8h测血压，显然不符合持续心电监护要求，持续心电监护应随时观察并记录血压、心率、脉搏、血氧饱和度等；（2）护理记录单显示，仅在被鉴定人入院时（2011年01月22日14：55）医方有关于呼吸、血压、心率、血氧饱和度等各项监测记录，而在被鉴定人入院后半小时（15：30）和转院时（17：00）医方仅有血氧饱和度记录，其余各项均无记录，以上医方的医疗行为说明医方未尽到高度注意义务；（3）国家卫生部《病历书写基本规范》规定住院病历中病危重通知书应有患方和医师双方签名，然而医方的病情危重通知书缺乏被鉴定人或其家属签名，医方显然有违反上述规定。

3.XX市南海经济开发区人民医院为一级甲等医院，2011年之前医院没有ICU室，2012年3月始建ICU室。医方在被鉴定人入院时，曾多次与其沟通，建议转上级医院诊治，均遭到被鉴定人拒绝。被鉴定人经过医方处理后，症状无明显缓解，仍然胸痛、腹痛剧烈。心电图、胸腹部CT扫描、腹部B超、腹部放射检查以及心肌酶检测等辅助检查结果均未有明确诊断提示。医方考虑其自身有限的医疗条件，不能对被鉴定人明确诊断及有效治疗，建议转上级医院治疗，在征得被鉴定人同意后，在被鉴定人生命体征稳定和神志清楚的情况下转往XX市第一人民医院继续治疗。国家卫生部《综合医院分级管理标准（试行草案）》对一级医院的基本要求是：能正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊，能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人做出初诊断并进行维持生命的抢救处理。上述医方的医疗行为说明医方基本尽到高度注意义务和危险结果预见义务，符合诊疗常规。但是，也存在下列不足：病历中没有关于被鉴定人入院时的转院建议和出院时转院通知书记录。

4.根据病历资料，被鉴定人的症状、体征以及辅助检查结果与急性冠状动脉综合征比较符合，因此医方首先考虑被鉴定人所患疾病为“冠心病、心绞痛”符合诊疗规范。以急性冠状动脉综合征就诊的病人，治疗目的是控制症状，防止发展为无ST段抬高心肌梗死。硝酸甘油、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂能使复发性缺血发作的风险降低。医方给予被鉴定人舌下含服“硝酸甘油”和微泵用药硝酸甘油等治疗，符合诊疗规范。

被鉴定人经过医方治疗后胸腹背部仍然剧烈疼痛，说明硝酸甘油的使用对被鉴定人的治疗效果不明显。长期持续存在（﹥20分钟）休息时疼痛是提示急性冠状动脉综合征症状的病人发生死亡及心肌梗死高度风险指标之一，被鉴定人“因胸痛30分钟”入院，从入院（2011年0l月22日14：55）到死亡（同日17：46）时间不足三小时。其起病急，发展快，硝酸甘油治疗效果差，且心电图检查以及心肌酶检测结果不典型，上述现象提示被鉴定人病情的严重程度及确诊的困难性。

医方在考虑被鉴定人所患急性心肌梗死的同时，也考虑被鉴定人可能患有主动脉夹层形成，并对其实施了胸腹部CT扫描检查，结果显示主动脉硬化，未有主动脉夹层形成阳性结果发现。上述医方的医疗行为符合诊疗规范。主动脉夹层形成内科治疗的最初目的，是阻止管壁剖离继续推进，减少破裂危险。一旦疑及此症，就应在安排影像检查的同时，立即进行治疗。治疗目的首先是减低心室收缩力，使血压降至120-100mmHg，或至尚能保持脑、心、肾灌注的最低水平。医方在考虑被鉴定人可能患冠心病时给予被鉴定人舌下含服“硝酸甘油”和微泵用药硝酸甘油等治疗，注射剂硝酸甘油可扩张周围小动脉而使周围阻力和血压下降，从而心肌耗氧量降低，除了能缓解心绞痛外，还能用于高血压的治疗，应用本品过程中应进行血压和心功能监测。但是医方的医疗行为存在以下不足之处：未能及时记录用药前后被鉴定人的血压变化情况、未能对心电图复查。

综上所述，医方XX市XX医院对被鉴定人宋某丁实施诊疗的过程中尽到了一定的注意义务、告知义务、危险结果预见避免义务，其医疗行为基本符合诊疗规范。

被鉴定人宋某丁死亡主要是因其自身疾病的危重性、病情恶化速度以及医学科学当前的局限性所导致。医方诊疗行为中不足之处不排除与被鉴定人宋某丁死亡存在轻微的间接因果关系。依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（五），原因力为轻微因素（参与度为1%-20%）。

综合考虑到医学科学本身尚存在部分不可预知性及医疗行为的高风险性，过错参与度拟以5%左右。”。

其中第五点鉴定意见为：1.医方XX市XX医院对被鉴定人宋某丁的医疗行为存在轻微不足。2.医方XX市XX医院医疗行为的不足和被鉴定人宋某丁死亡存在轻微的间接因果关系，参考度拟为5％左右。

本院认为，本案为医疗损害赔偿纠纷。本案的争议焦点是被告的诊疗行为是否存在过错以及原告的损失的问题。

关于第一个争议焦点。关于松岗医院在对宋某丁的医疗过程中是否存在医疗过错、过错与损害后果之间的因果关系，中山大学法医鉴定中心作出的鉴定意见书认为：“1.医方XX市XX医院对被鉴定人宋某丁的医疗行为存在轻微不足。2.医方XX市XX医院医疗行为的不足和被鉴定人宋某丁死亡存在轻微的间接因果关系，参考度拟为5%左右”，该鉴定系本院依法委托，鉴定程序合法，内容客观真实，应予以采信。根据该鉴定意见，宋某丁的死亡主要是其自身疾病的危重性、病情恶化速度以及医学科学当前的局限性所导致，而松岗医院在诊疗的过程中，存在未及时记录用药前后的血压变化情况、未能复查心电图等，为此，松岗医院的诊疗行为存在不足，对宋某丁的死亡存在轻微的间接因果关系，应对原告因此造成的损失承担相应的赔偿责任。结合鉴定意见何本案的实际情况，本院酌定被告应承担7%的赔偿责任。原告主张被告对其损失承担全部赔偿责任以及被告主张无需承担赔偿责任，依据不足，本院均不予支持。

判决如下：

一、被告应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金合计66643.05元予原告XX。

二、驳回原告XX的其他诉讼请求。

急性冠状动脉综合征医疗事故