胆道手术出血医疗事故 原告俞某：2017年6月10日，原告近亲属杨某因“体检发现胆总管囊肿3天”入住被告医院治疗。入院诊断为胆总管囊肿。被告在进行入院常规检查后于2017年6月19日在全麻下行“先天性胆总管囊肿切除术+胆肠内引流术”。术后给予抗炎补液等治疗。术后诊断为：先天性胆总管囊肿。术后第二天，原告近亲属持续心率增快，但被告未予重视，术后第二天凌晨3点45分，患者突然呼之不应，陷入昏迷中，后抢救无效死亡。经合肥市卫生和计划委员会委托合肥市公安局刑事科学技术研究所死因鉴定为术后出血致失血性休克死亡。原告认为被告在诊疗过程中未尽到医疗观察诊治义务，存在过错，并直接导致了原告近亲属死亡的严重损害后果。原告为维护自身合法权益，现依法提起诉讼，请求法院依法判决。 被告，，大一附院辩称：患者杨某于2016年6月10日以俞文艳姓名办理入院手续，经完善相关检查，诊断为先天性胆总管囊肿，具有明显手术指征，无明显禁忌，经术前风险告知于6月19日在全麻下行“胆总管囊肿切除+胆肠内流”，手术顺利，6月20日术后第一日查房，患者病情较稳定，医生给予必要诊查和检验，患者于6月21日3时50分突发呼之不应，心跳骤停，立即给予心肺复苏、气管插管、扩容等抢救措施，当日凌晨4时40分，宣布临床死亡，经回顾整个治疗过程，我院诊断明确，手术符合医疗常规。患者死后经尸检为手术区创面渗血致失血性休克死亡，并非手术操作粗暴所致。诉讼中，我方向法院提交了患者杨某的病案资料，已履行了举证义务，并且申请了鉴定，但鉴定意见书第八页错误的引用了合肥市公安局刑事科学技术研究所的尸检报告，据尸检报告的论证已经明确患者杨某符合先天性胆总管囊肿切除+胆肠内引流手术后，手术区创面渗血致失血性休克死亡，而南京金陵司法鉴定所的分析说明部分，却称根据合肥市公安局刑事科学技术研究所法医学检验鉴定书记载患者杨某下胰头周围后腹膜组织出血，系医方术中存在手术操作粗暴所致，这一条引用明显改变了鉴定报告的鉴定意见，由此造成该过错鉴定的结论存在明显错误。此外，对于病程记录中多处打印签名与手写签名不一致的问题，是计算机系统设置的原因，实际的经治医护人员均是以签名为准，并不影响病历资料的规范性。因此我院申请对本案进行重新鉴定。针对原告的各项诉请，我们认为存在主张数额过高，标准与实际不符等情况。故请求法院依法认定和处理。 被告，，大一附院对其辩称提供证据如下：1、杨某的住院病案一册；2、鉴定费发票复印件。 根据原告及被告的申请，本院委托南京金陵司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》及《答复函》各一份。 经审理查明： 2017年6月10日，患者杨某因“体检发现胆总管囊肿3天”至，，大一附院住院。现病史：门诊行B超检查示：胆总管囊肿，患者要求住院治疗，门诊拟“胆总管囊肿”收住被告医院，病程中饮食睡眠可，二便正常，体重未见明确下降。体格检查：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，体型适中，步入病房，步态正常，自主体位，神志清楚，查体合作。神清，精神一般，皮肤及巩膜无黄染，颈软，浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹平软，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，右上腹部压痛（-），无肌卫及反跳痛，Murphy征（-），肠鸣音约4次分，移动性浊音（-），余未见明显异常。辅助检查：，，大一附院彩超提示：胆总管囊肿。2017年6月19日在全麻下行“先天性胆总管囊肿切除+胆肠内引流术”。2017年6月20日晚23时出现心率增快，测心率142次分，血压12888mmHg,SP02100%。腹腔引流管引流出淡血性液体约180ML。2017年6月21日临检：血浆凝血酶原时间15.8（秒），血浆凝血酶原时间活动度69.00（%）。2017年6月20日临检：白细胞计数15.88，嗜中性粒细胞百分比90.9（%）等检查，予以患者补液、心电监护等对症处理，并密切关注患者病情变化。患者于21日凌晨3点50时出现呼之不应，呼吸心跳骤停，血压无法测出。查体：昏迷状态，腹稍膨，腹腔引流管引流出血性液体约300ml。予以心肺复苏、吸氧、补液、血管活性药物等对症支持治疗，并行气管插管，申请血浆及去白红。经抢救，患者于4点40时心电图呈一条直线无电生理活动，宣布患者临床死亡。上述治疗杨某露在，，大一附院花费医药费共计27313.88元。 2017年6月21日杨某露在，，大一附院去世。后经双方协商，由合肥市卫生和计划生育委员会医政医管处委托合肥市公安局刑事科学技术研究所对“查杨某露死亡原因”进行鉴定。2017年7月25日，合肥市公安局刑事科学技术研究所出具（合）公（刑）鉴（病）字【2017】0039号《法医学尸体检验鉴定书》，鉴定意见为杨某露符合因行“先天性胆总管囊肿切除+胆肠内引流术”后，手术区创面渗血至失血性休克死亡杨某露的父亲仇多玉、母亲杨修侠、丈俞某3宝、子俞某1曦俞某2飞认为，，大一附院杨某露的诊疗过程中存在不当行为导杨某露死亡，遂向本院提起诉讼，要求判如所请。 本案在审理过程中，根据原、被告的申请，本院依法委托南京金陵司法鉴定所对“对，，大一附院杨某露所实施的诊疗行业是否存在医疗过错；若存在过错，该过错杨某露的死亡后果之间是否存在因果关系；如有因果关系，则其责任程度如何？”进行鉴定。2018年2月9日，南京金陵司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明部分主要内容为：（一）关于患杨某露医疗过程概述：2017年06月10日，患杨某露因“体检发现胆总管囊肿3天”入院，临床诊断为“胆总管囊肿”，术前讨论拟行“经腹腔镜下胆总管先天性囊肿切除+胆肠内引流术+胆囊切除术”，于2017年06月19日行“先天性胆总管囊肿切除+胆肠内引流术”治疗。2017年06月21日凌晨3点50分出现呼之不应，呼吸心跳骤停，经抢救无效于4点40分死亡。2017年07月25日，合肥市公安局刑事科学技术研究所出具了法医学尸体检验鉴定书，鉴定意见认为，死杨某露符合因行“先天性胆总管囊肿切除+胆肠内引流术”后，手术区创面渗血致失血性休克死亡。（二）关于，，医科大学第一附属医院对患杨某露的医疗行为是否存在过错、其过错杨某露的死亡之间是否存在因果关系及参与度的分析：1、患杨某露因“体检发现胆总管囊肿”入院，临床诊断“胆总管囊肿”明确，并给予完善入院常规检查，组织讨论，完善诊疗计划，进行术前风险告知，符合医疗常规。2、医方术前讨论并与患者及其家属明确行“经腹腔镜下胆总管先天性囊肿切除+胆肠内引流术+胆囊切除术”，但根据手术记录，医方给予患杨某露行“先天性胆总管囊肿切除+胆肠内引流术”，采取的却是直接剖腹手术。术前手术方案与实际手术操作完全不同，且未与患者及其家属沟通，未尽到告知义务，存在明显过错。3、根据合肥市公安局刑事科学技术研究所法医学尸体检验鉴定书记载，患杨某露下胰头周围后腹膜组织出血，系医方术中存在手术操作粗暴所致。4、患杨某露术后24小时余，出现心律加快、引流管引流量增加，血常规检查红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容下降等，此时已经提示患者腹腔内有出血可能，但医方未予以重视，未能及时果断处置。根据手术期护理记录及医嘱记录记载，患者血压整体呈持续下降趋势，心律增快，小便减少等，但医方仍然未予以重视，未能及时发现忠者有失血性休克的可能，未予以及时输血、补液。直至2017年06月21日3点45分患者呼之不应，血压测不出后，才通知上级医师抢救处理，此时补液、心肺复苏等为时已晚。由于医方对患杨某露术后观察疏忽，未及时发现失血性休克，也未能及时采取有效措施探查原因及抗休克治疗，从而使患杨某露丧失了可能存活的机会。5、此外，本所审查病历资料，医方病程记录上多处打印签名与手写签名不一致，病历记载不符合规范。综上，本所认为，，，医科大学第一附属医院对患杨某露的诊疗过程主要存在以下过错：①部分病历记载不符合规范；②实际手术操作与术前手术方案不同，且未与患者及其家属沟通；③患者术后腹腔内出血系医方术中存在手术操作粗暴所致；④医方对患者术后观察疏忽，未及时发现失血性休克，也未及时采取有效措施探查原因及抗休克治疗。医方的过错行为与患杨某露的死亡之间存在直接因果关系。本案鉴定人认为该案件过错程度评定需要考虑因素有：（1）患杨某露自身情况；（2），，医科大学第一附属医院的诊疗过错：（3）患杨某露的损害后果；（4）患杨某露的死亡原因；（5），，医科大学第一附属医院的诊疗过错与患杨某露的损害后果之间的因果关系；（6），，医科大学第一附属医院的医疗水准。基于以上因素的分析，本次鉴定认为，，医科大学第一附属医院的诊疗过错与患杨某露的死亡后果之间存在直接因果关系（完全作用），参与度在96%-100%之间为宜。鉴定意见为，，大一附院杨某露的诊疗活动中存在过错，其过错与患杨某露的死亡后果之间存在直接因果关系，建议参与度在96%至100%之间。该鉴定所出具上述鉴定意见书后，被告就鉴定意见提出异议，该鉴定中心于2018年5月28日回函称：1、关于打印签名与手写签名不一致的问题。根据《病历书写基本规范》的规定，日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。医方多处打印签名与手写签名不一致，即便医方解释以手写签名为准，但签名不一致确实是错误，不符合病历书写的基本规范。当然，病历书写不规范与死者的死亡之间并不存在因果关系。2、关于“医方术中存在手术操作粗暴所致”的问题。合肥市公安局刑事科学技术研究所的尸检报告中认定了患杨某露腹腔积血符合胆总管手术区创面术后渗血所致，本所对该结论予以认可，且本所亦未否认下胰头周围后腹膜组织是胆总管囊肿的手术范围。本所认为的“医方术中存在手术操作粗暴所致”是对手术创面渗血原因的解释与理解。3、本案中，医方术前讨论并与患者及其家属明确行“经腹腔镜下胆总管先天性囊肿切除+胆肠内引流术+胆囊切除术”，但根据手术记录，医方给予患杨某露行“先天性胆总管囊肿切除+胆肠内引流术”，采取的却是直接剖腹手术。这两种手术方式是明显不同的手术方式，手术准备、术中操作、术后护理及观察等均存在相应差异，当然，如医方行腹腔镜手术，有可能不会出现后期的创面渗血问题，不会进而导致患者死亡。医方未与患者及家属沟通，明显侵犯了患者的知情权。此外，医疗对患杨某露术后观察疏忽，未及时发现失血性休克，也未能及时采取有效措施探查原因及抗休克治疗，从而使患杨某露丧失了可能存活的机会。所以，医方的过错与患者死亡之间存在直接因果关系。鉴定费8000元，分别由原告预交了4000元、被告，，大一附院预交了4000元。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身权利的，应当承担民事责任。本案中，患杨某露于2017年6月10日因“体检发现胆总管囊肿3天”至，，大一附院住院治疗，临床诊断为“胆总管囊肿”，并于2017年6月19日在全麻下行“先天性胆总管囊肿切除+胆肠内引流术”。2017年6月21日凌晨3点50分出现呼之不应，呼吸心跳骤停，经抢救无效于4点40分死亡。，，大一附院在诊疗过程中存在部分病历记载不符合规范、实际手术操作与术前手术方案不同且未与患者及其家属沟通、患者术后腹腔内出血系医方术中存在手术操作粗暴所致、医方对患者术后观察疏忽且未及时发现失血性休克，也未及时采取有效措施探查原因及抗休克治疗的过错。该过错杨某露的死亡之间存在直接因果关系。南京金陵司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》和《答复函》，相关分析和结论依据充分，合法有效，本院予以采信。 综合考虑本案案情、损害后果及被告过错程度、患者自身疾病等，本院确定被告，，大一附院的过错参与度为98%。 医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。患杨某露住院治疗医疗费为27313.88元，故医疗费为27313.88元。 住院伙食补助费根据患者病情、住院天数及参照住院伙食补助费的计算标准，原告主张参照住院伙食补助费50元／天计算标准，被告对该标准也予以认可，本院确定住院伙食补助费为600元（50元／天×12天）。 营养费结合患者病情、住院天数及参照营养费的计算标准，原告主张参照营养费50元／天计算标准，被告对该标准也予以认可，本院确定营养费为600元（50元／天×12天）。 护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。原告主张护理费1464元（122元／天×12天），结合患者住院天数，按照，，省居民服务业在岗职工年平均工资标准，本院对此予以确认。 原告主张误工费1000元，根据原告治疗天数，参照城镇常住居民人均可支配收入标准，本院确定误工费为1000元。 原告交通费5000元，应根据患者治疗天数及患者近亲属和相关人员为处理本次纠纷及丧葬事宜实际发生的费用计算，交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与纠纷处理的时间、地点、人数、次数相符合。根据本案实际，本院酌定交通费为2000元。 丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。原告主张丧葬费29551元，参照，，省城镇非私营单位在岗职工平均工资，本院对此予以确认。 死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。患杨某露自2015年就居住并工作在浙江省湖州市开发区龙溪街道，综合其暂住人口登记表、流动人口登记表、证明等证据，被告关于死亡赔偿金应按农村标准计算的抗辩主张，依据不足，本院不予采纳。原告主张死亡赔偿金1025220元（51261元年×20年），本院根杨某露生前生活、工作状况，参照2017年浙江省城镇居民人均可支配收入51261元标准，对该项诉讼请求予以确认。 被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。原告主张被扶养人生活费638480元，本院根据被扶养人的生活、居住情况及扶养人状况，参照2017年浙江省城镇居民人均生活消费性支出标准，确定被扶养俞某1曦的生活费207506元（31924元／年×13年÷2）、被扶养俞某2飞的生活费271354元（31924元／年×17年÷2），共计478860元，本院予以支持。原告主张，，生活费未提交病历和相关证据证明其丧失劳动能力又无其他生活来源，本院对此主张不予支持。 患杨某露因被告的诊疗过错导致其死亡，患杨某露的死亡后果给五原告的精神均造成了损害，故对五原告要求精神损害抚慰金的请求，本院予以支持。根据侵权行为造成的后果、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地的平均生活水平、被告的责任比例等，本院确定精神损害抚慰金为78400元。 原告主张近亲属参与处理丧葬事宜的误工损失费用7934元，因未提供近亲属的工资表，本院对上述误工费数额不予认定。结合本案实际，参照上年度职工平均工资标准，按四人计算，确定误工费合计为4533.8元（59102元÷365天×7天×4人）。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条一款、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条一、三款、第十八条一款、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条、第三十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条二款、第十条一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条一款之规定，判决如下： 一、杨某露死亡造成的以下损失：医药费27313.88元、住院伙食补助费为600元、营养费600元、护理费1464元、误工费1000元、交通费2000元、丧葬费29551元、死亡赔偿金1025220元、被扶养人生活费478860元、近亲属参与处理丧葬事宜的误工损失费用4533.8元，合计1571142.68元，由，，医科大学第一附属医院赔偿1539719.83元（1571142.68元×98%），，，医科大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内支付俞某3宝俞某1曦俞某2飞、，，； 二、，，医科大学第一附属医院赔俞某3宝俞某1曦俞某2飞、，，精神损害抚慰金78400元，此款于本判决生效之日起十日内付清； 胆道手术出血医疗事故