肠瘘吻合口瘘医疗事故 李，，向本院提出诉讼请求：判令被告向原告赔偿各项损失人民币537294元其中医疗费59297元、误工费39200元、护理费23918元、交通、住宿费5000元、住院伙食补助费8100元、营养费9000元、残疾赔偿金383873.60元、被扶养人生活费105729元，合计634117.60元，考虑参与度80%，为507294元，另精神损害抚慰金30000元；判令被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：2017年3月23日，李，，因“反复腰痛7年余”于，，中医药附属医院就诊，该院骨科拟诊“腰椎间盘突出症”收住院。因原告大便带血，被告于4月3日16时许对原告行肠镜检查，肠镜检查后原告即出现腹胀、腹痛，行相关检查后提示肠穿孔。同日22时15分被告予原告行“剖腹探查+乙状结肠部分切除术”。术后原告继发手术切口感染、肠吻合口瘘，经对症处理后稍有好转。2017年6月13日原告无奈转至，，省立医院治疗，吻合口瘘渐愈合。被告肠镜检查操作不当，致使原告肠穿孔，经手术后却又因被告手术操作不当而发生吻合口瘘，以致患者历经四个多月的治疗吻合口瘘方治愈。现原告经鉴定确认：被告对原告的诊疗行为存在过错，医方过错与李，，吻合口瘘之间存在因果关系，原因力大小为主要；，，天正司法鉴定中心司法鉴定意见书确认：李，，乙状结肠部分切除后构成九级伤残、肠瘘长期不愈构成七级伤残；李，，的误工期为210日、护理期为180日、营养期为180日。依上述鉴定意见，被告应当依法承担相应的民事赔偿责任。 ，，中医药附属医院辩称，根据现有的三份鉴定意见书，可以看出原告的乙状结肠部分切除构成九级伤残与被告的医疗行为有关，其他两处伤残与被告的医疗行为无关。被告的诊疗行为与原告的吻合口瘘有因果关系，且过错责任为主要。由于是主要责任，我们认为本案中被告占60%的责任比较适宜。针对原告的与被告医疗行为所有损失均应当由原、被告按照比例承担。原告关于赔偿清单中的各项费用没有相关依据。部分费用与本案无关且计算明显过高，不予认可。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年3月23日至2017年6月13日，李，，在，，中医药附属医院住院治疗，经诊断为急性弥漫性腹膜炎、乙状结肠憩室伴穿孔、吻合口瘘、右侧肺门及纵隔占位性质待定、切口感染、腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出症、肠息肉术后、慢性胃炎。2017年4月3日下午18：00左右原告诉腹胀难忍，该院请外科会诊，会诊意见：腹部立位平片提示：隔下游离气体，肠穿孔？建议急诊手术治疗。手术记录：开始时间22时15分，术中探查见乙状结肠远侧距肛缘20㎝左右，有一憩室，约5×4×3㎝，伴穿孔约0.5㎝×1.0㎝大小，穿孔肠腔周围及盆腔内可见脓性分泌物、直肠、横结肠、升结肠及降结肠、小肠各段未见明显穿孔，肠腔内未扪及新生物，因患者肠镜检查已肠道准备，遂决定行剖腹探查＋乙状结肠部分切除术肠管—期吻合……在距穿孔点上、下各5㎝处切断乙状结肠管，移去切下的肠段含憩室，用26号一次性吻合器行端侧吻合，肠管残端以60闭合器闭合……。2017年5月3日现患者脐周有阵发性绞痛，不排除吻合口瘘。19;30会诊记录，经会诊：初步考虑为吻合口瘘，但是已经局限，现有两种治疗方案可供参考，1.行横结肠造瘘，该术式恢复较快，但是需二期造瘘口还纳术；2.保守治疗：加强窦道冲洗引流，嘱患者加强营养，等待窦道自行闭合，告知家属病情及治疗方案，家属经过协商后，决定保守治疗。2017年6月9日胸部CT提示：右肺门及纵膈占位；右下××××变。省立医院胸外科会诊，建议手术治疗。建议患者上级医院进一步治疗。原告支付医疗费45750.62元2017年6月14日至2017年6月30日，李，，在，，省立医院住院治疗，经诊断为右侧上肺癌，给予其化疗等治疗。2017年8月30日至2017年9月18日，李，，在，，中医药附属医院住院治疗，经诊断为乙状结肠吻合口瘘、纵隔肿瘤、乙状结肠部分切除术后。原告支付医疗费6186元2017年8月30日下午5时在局麻下行腹壁窦道置管引流术。2018年1月23日至2018年2月9日，李，，在合肥市第一人民医院住院治疗，经诊断为右肺癌IIIB型、腹腔感染。医保结算后原告个人支付的医疗费3282.66元。2018年3月5日至2018年3月23日，李，，在，，省第二人民医院就诊，经诊断为不完全性肠梗堵、乙状结肠吻合口狭窄、中央型肺癌（IIIB型）、心律失常性早搏。医保结算后原告个人支付的医疗3094.70元。 另查，审理中，李，，于2017年7月27日向本院提出申请，要求对其伤残等级进行鉴定，并对，，中医药附属医院对其实施的医疗行为是否存在过错进行鉴定。，，中医药附属医院于2018年1月9日向本院提出申请，要求对，，中医药附属医院的医疗行为与李，，的损害结果之间的因果关系及参与度进行鉴定。李，，于2018年7月25日向本院提出申请，要求对其伤残等级、误工期、护理期、营养期进行鉴定。，，中医药附属医院于2018年8月24日向本院提出申请，要求对李，，的永久性结肠造口的损害结果是否与，，中医药附属医院的诊疗行为寻找因果关系及参与度进行鉴定。本院依法委托北京明正司法鉴定中心对，，中医药附属医院对李，，实施的医疗行为是否存在过错进行鉴定及，，中医药附属医院的医疗行为与李，，的损害结果之间的因果关系及参与度进行鉴定，并委托，，天正司法鉴定中心对李，，的伤残等级、误工期、护理期、营养期及李，，的永久性结肠造口的损害结果是否与，，中医药附属医院的诊疗行为存在因果关系及参与度进行鉴定。2018年6月29日，北京明正司法鉴定中心出具京正司鉴〔2018〕临医鉴字第111号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书载明：医方过错与损害后果之间的因果关系及原因力大小：被鉴定人李，，肠镜术后肠穿孔，结论为：，，中医药附属医院对李，，的诊疗行为存在过错，经手术治疗，术后发生吻合口瘘，目前为肠造瘘术后。肠道损伤为肠镜检查过程中可见，但不能完全避免的并发症。本例肠穿孔发生在正常肠管非憩室区，与医方检查过程中未尽到注意义务有关。吻合口瘘为肠穿孔术后可预见，但不能完全避免的并发症，术前曾进行过告知。近端预防性造瘘可降低其发生几率。医方在李，，肠穿孔，存在局部感染，肠管切除较少全长4.5cm，一端距穿孔1cm的情况下，未给予近端预防性造瘘、吻合器型号偏小为被鉴定人术后发生吻合口瘘的重要原因，医方过错延长了患者的病程，增加了痛苦和经济支出。但在发生吻合口瘘后，医生曾建议近端造瘘术或者保守治疗，并告知利弊，患者选择保守治疗，患者因肺癌晚期行放化疗，全身状况差，也是其病程延长的另一因素。鉴定意见：，，中医药附属医院对李，，的诊疗行为存在过错，医方过错与李，，吻合口瘘之间存在因果关系，原因力大小为主要。李，，支付鉴定费3825元、，，中医药附属医院支付鉴定费3825元。 本院依原告申请，委托，，天正司法鉴定中心对李，，的伤残等级、“三期”、后续治疗费进行鉴定，2018年9月25日，该鉴定中心经鉴定于2018年9月25日出具皖天正司鉴〔2018〕法临鉴字2173号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人李，，乙状结肠部分切除术后构成九级伤残，回肠部分切除术后构成九级伤残，肠瘘长期不愈（1年以上）构成七级伤残，误工期为210日、护理期为180日、营养期为180日为宜，后续治疗费用建议在专科医生指导下以实际发生费用为准。李，，支付鉴定费2090元。，，中医药附属医院对该鉴定意见提出异议，要求，，天正司法鉴定中心以出具补充情况说明的方式明确：患者李，，的三处伤残中是否与医院的医疗行为存在因果关系。 2018年12月4日，，，天正司法鉴定中心出具《关于李，，案的补充情况说明》，说明如下：……评定伤残时因无法明确被鉴定人李，，的造瘘口是否回纳，故鉴定时依照“肠瘘长期不愈1年以上构成七级伤残”，该处评残主要针对肠道肿瘤导致造瘘评定的，系其自身疾病所致，与，，中医药附属医院的医疗行为不存在因果关系。原告质证时认为，对其三性无异议，补充说明与鉴定意见书有自相矛盾的情况，原告肠瘘是客观存在的，无论原告是否有肠道肿瘤，对其造瘘之前肠瘘一直没有愈合，原告肠瘘长期不愈合七级伤残的损害后果，与被告的诊疗行为有必然的因果关系。本院依，，中医药附属医院申请，委托，，天正司法鉴定中心对，，中医药附属医院的医疗行为与李，，造瘘口永久不能回纳（或无回纳必要）的损害结果之间的原因力大小进行鉴定，该鉴定中心经鉴定于2018年10月26日出具皖天正司鉴〔2018〕法临鉴字2639号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：，，中医药附属医院的医疗行为与李，，造瘘口永久不能回纳（或无回纳必要）的损害后果之间无因果关系。被告支付鉴定费3000元。 又查，原告主张的医疗费59297元，提供出院小结、门诊病历、医疗费发票；被告质证时认为，对原告在被告处就诊的医疗费金额45750.62元票据真实性无异议，医药费用分别为45750.62元及6185.62元，在医疗费中，自行缴纳了25736元但两次医疗费的发票均是全额开具的，我院通过爱心救助困难补助申请单的方式为原告减免了医疗费26200.62元，提供医疗费发票、住院清单、爱心救救助困难补助申请单、李，，的缴费凭证及证人刘某的证言；原告质证时认为，三性无异议，对其证明目的有异议，爱心救助困难补助申请单与发票及清单之间无关联性，原告在事故发生后除住院记录显示的时间外，还曾在被告处住院2-3月进行肠瘘的医疗护理，该部分住院没有住院病历，也没有医疗费发票，原告也没有缴费，被告提供的补助申请应是对该部分没有记录的住院费用，与原告提供的医疗费费用无关联性；原告若没有缴费，被告不可能提供医疗费发票；缴费凭证无法认可，因为该部分的缴费凭证在原告办理出院手续时已经全部交还给被告；证人证言与事实不符，亦不符合情理，故均不予认可。对原告在，，省第二人民医院用于治疗其肠道肿、合肥市第一人民医院用于右肺癌IIIB型、腹腔感染的医疗费，均与本案无关联性，不予认可。 原告主张其自2005年起至今一直居住无锡市丽和苑32幢602室，提供《暂住证》、该房房产证、2014年9月1日至2016年7月1日物业费收据各一份；被告质证时，对暂住证的真实性无异议，但该暂住证的有效期为2005年1月1日至2006年12月31日，无法证明原告经常居住地为无锡市，房产证无原件，无法核实证件真实性，即使该证据是真实的，并不能证明原告长期在该处居住；对物业费收据真实性无异议，关联性有异议，该收据的收费单位是社区居民委员会，而不是物业公司，不能证明其经常居住地为江苏省无锡市，故不予认可。原告主张其自2005年起至今一直在无锡长谊电器有限公司工作，月工资收入为5600元该一年内税后月平均收入4500元、奖金1100元，提供该公司出具的《工作收入证明》、2017年2月26日至3月25日工资表、社保卡、其于2012年至2016年4月无锡市个人社保月缴费明细各一份；被告质证时认为，对《工作收入证明》、工资表的三性及证明目的均有异议，原告亦未提供相关劳动合同、发放工资的银行流水，故不予认可，对社保卡、个人社保月缴费明细的真实性无异议，且社保缴费明细显示2016年4月份的缴费基数为2700元。原告主张其妻杜广姐身份证号码无劳动能力，其次子李阳身份证号码在事故发生时年仅16岁需李，，扶养，提供《户口簿》、长丰县朱巷镇陈庄村村委会发放的《扶贫手册》各一份；被告质证时认为，原告的户口性质是农业户口，从帮扶栏中来看，原告家庭自2016年5月6日至2018年4月共享受了16次帮扶，对其证明目的有异议；原告亦未提供其他证据证明杜广姐丧失劳动能力。 本院认为，本案争议的焦点为被告，，中医药附属医院对患者李，，的诊疗行为是否存在过错以及是否与李，，造瘘口永久不能回纳（或无回纳必要）的损害后果之间无因果关系后果之间存在因果关系，该医院应否对患者李，，的伤害后果承担医疗损害赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者方如认为医疗机构存在医疗过错，应当承担相应的举证责任。由于医疗行为具有高度专业性、技术性的特点，故医院的诊疗行为是否存在过错以及是否与患者的损害结果存在因果关系，必须借助专业鉴定机构的司法鉴定结论予以确定。本案原告主张被告，，中医药附属医院应承担医疗损害赔偿，需提供相应证据证明该医院存在医疗过错。在本案审理过程中，双方根据各自的举证责任均提出相应的司法鉴定申请，本院依法组织当事人双方对鉴定所需材料进行质证，经鉴定机构鉴定，，，中医药附属医院对李，，的诊疗过程中存在过错；医院的过错行为与李，，损害结果之间存在间接因果关系；原因力大小为主要。综合案情及鉴定机构的鉴定意见，本院确定被告依法应对原告的各项损失承担80%的赔偿责任，原告自行承担责任比例为20%。 对于原告诉请主张的张明才医疗费用59297元，被告认为原告在，，省第二人民医院用于治疗其肠道肿、合肥市第一人民医院用于右肺癌IIIB型、腹腔感染的医疗费6377.36元，均与本案无关联性，该意见成立，应从医疗费总额中扣除，余额为52819.64元。被告主张其医院通过爱心救助困难补助申请单的方式为原告减免了医疗费26200.62元，因所举证据不足以证实，且原告予以否认，故不予认定。 原告依皖天正司鉴〔2018〕法临鉴字2173号《司法鉴定意见书》主张其伤残等级经鉴定被评为—个七级、二个九级，被告对此提出异议，认为依《关于李，，案的补充情况说明》“肠瘘长期不愈1年以上构成七级伤残”，该处评残主要针对肠道肿瘤导致造瘘评定的，系其自身疾病所致，与，，中医药附属医院的医疗行为不存在因果关系，故不予认可，该意见成立，应予以采信；被告对其中“回肠部分切除术后构成九级伤残”虽提出异议，未能举证证实，故不予认定。原告主张的护理费，按2017年，，省居民服务和其他服务业年收入48500元标准计算经鉴定的护理期180天，为23918.40元48500元天÷365天×180天；营养费，按每天50元计算经鉴定的营养期180天，为9000元180天×50元天；住院伙食补助费，按每天50元计算原告住院天数99天扣除原告因治疗其身疾病住院天数，为4950元99天×50元天；误工费，因原告所举证据不足以证实其实际收入的情况，考虑其收入确有减少的事实，本院按100元计算经鉴定的误工期210天，为21000元；原告主张的住宿费，因未举证证实，故不予支持；原告主张其在无锡市居住生活、工作满一年以上，举证证实，残疾赔偿金按江苏省2017年城镇居民人均可支配收入标准43622元计算20年、以两个九级，即为191936.80元43622元×20年×22%；原告主张其妻杜广姐无劳动能力，所举证据不足以证实，本院对此不予认定，对其主张被扶养人杜广姐的生活费请求不予支持，原告主张其子李阳生活费，因其系农村居民，本院按，，省2017年农村居民人均消费性支出标准11106元计算，为4886.64元11106元年×2年×22%；交通费酌定为2000元。原告的伤经鉴定为二个九级，对原告主张的精神损害抚慰金，本院酌定为13200元；原告主张因进行医疗过错鉴定支付的鉴定费3825元及被告主张的支付的鉴定费3825元，与本案有关联性，应予认定，本院确认鉴定费均由各自承担。上述各项费用合计人民币323711.48元，由原告自行承担20%，即64742.30元，由被告赔偿其中80%，为258969.18元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款、第二十六条、第二十八条第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十二条之规定，判决如下： 一、被告，，中医药临床研究中心附属医院赔偿于判决生效后十日内赔偿原告李，，各项损失计258969.18元； 二、驳回原告李，，的其他诉讼请求。 肠瘘吻合口瘘医疗事故