龚某与中国某人寿保险股份有限公司三明市中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

审理法院：　三明市某区人民法院

案　　号：　（2017）闽0402民初1442号

案　　由：　合同纠纷

裁判日期： 2017年11月03日

原告：龚某，男，1970年*月*日出生，汉族，住佛山市某区。

委托诉讼代理人：林明星,福建海山律师事务所律师。

委托诉讼代理人：张琳，福建海山律师事务所律师。

被告：中国某人寿保险股份有限公司三明市中心支公司，住所地三明市某区。

法定代表人：张某，经理。

委托诉讼代理人：陈亮，福建元一律师事务所律师。

委托诉讼代理人：ＸＸ英，女，1981年*月*日出生，汉族，中国某人寿保险股份有限公司三明市中心支公司福建分公司员工，住福州市某区。

原告龚某与被告中国某人寿保险股份有限公司三明中心支公司（以下简称中国某人寿三明中心支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员陈昌适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告龚某的委托诉讼代理人林明星，被告中国某人寿三明中心支公司的委托诉讼代理人陈亮、ＸＸ英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

龚某向本院提出诉讼请求：1.判令中国某人寿三明中心支公司向龚某支付医疗保险金暂计人民币224124.76元、护理费6560元；2.由中国某人寿三明中心支公司承担本案诉讼费用。事实和理由：2015年5月1日，投保人候玉侠为龚某向中国某人寿三明中心支公司投保主险：安康医疗B（560），年缴保费2430元，每缴一次保险期限延续一年，投保人候玉侠已向中国某人寿三明中心支公司缴纳2015年5月1日至2016年5月1日两年保费，中国某人寿三明中心支公司却未依约向龚某收取2017年5月1日保费。2016年11月18日，龚某在某附属肿瘤医院确证为胸中段食管鳞癌，2016年11月15日至2016年11月18日，龚某支出住院医疗费15774.29元；2016年11月28日至2016年12月13日，龚某支出住院治疗费48440.34元；2016年12月28日至2016年12月30日，龚某支出住院治疗费12400.41元；2017年2月4日至2017年2月23日，龚某支出住院医疗费147509.72元；以上住院期间41天，护理费按照160元/天计算，合计230684.76元。根据《某安康住院费用医疗保险（B）条款》第2.2保险责任约定，中国某人寿三明中心支公司应当依约向龚某支付住院医疗保险金人民币224124.76元、护理费6560元。据此，特据具起诉状，请求人民法院依法判决。

中国某人寿三明中心支公司辩称，1、龚某的诉请没有任何事实和法律依据；2、龚某要求中国某人寿三明中心支公司支付保险金和护理费，基于本案讼争的保险合同已于2016年11月解除，根据保险合同的约定，龚某故意没有履行如实告知义务，中国某人寿三明中心支公司有权解除保险合同且中国某人寿三明中心支公司依据龚某提供的全部地址，通过EMS邮政特快专递进行送达，保险合同已经解除，根据保险合同6.1条之约定，龚某故意不履行如实告知义务，对于保险合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；双方解除保险合同后中国某人寿三明中心支公司更不应当支付保险金；3、龚某的诉请金额是没有合同依据的，合同的保险金额限额是20万元，在保险责任条款第二条约定，在保险责任中住院医疗保险金有进行明确约定，支付的比例按照被保险人实际支出的合理且必要的费用乘以对应的给付比例后再乘以60%，并且在各项费用的年限额20万元，最高给付日数范围内给付住院医疗保险金；另外还约定被保险人已经按照社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，保险人按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的余额乘以对应的给付比例，在各项费用的年限额20万元，最高给付日数范围内给付住院医疗保险金；4、保险责任第二条补偿原则约定：若被保险人已从其他途径取得补偿，保险人按照被保险人获得补偿后各项费用的余额乘以对应的给付比例后给付保险金，给付各项费用的余额都不超过给付比例乘以60%；5、保险条款第7.16条明确约定，住院期间是否需要护理，是根据医嘱来确定，而不是向龚某所述住院就必须要有护理，而且护理的标准是参照交通事故护理费标准来确定。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据及事实，本院予以确认并在卷佐证。

本案经开庭审理，查明如下事实：

一、2015年5月1日，投保人侯某以龚某为被保险人和受益人向中国某人寿三明中心支公司投保主险：安康医疗B（560），年缴保费2430元，每缴一次保险期限延续一年，投保人候玉侠已向中国某人寿三明中心支公司缴纳2015年5月1日至2016年5月1日两年保费。2016年11月18日，龚某在某附属肿瘤医院确证为胸中段食管鳞癌，2016年11月15日至2016年11月18日，龚某支出住院医疗费15774.29元；2016年11月28日至2016年12月13日，龚某支出住院治疗费48440.34元；2016年12月28日至2016年12月30日，龚某支出住院治疗费12400.41元；2017年2月4日至2017年2月23日，龚某支出住院医疗费147509.72元；在医院治疗期间，龚某共住院41天。嗣后，龚某在三明市医疗保障基金管理中心得到118031.45元补偿。三明市医疗保障基金管理中心出具的四份《沙县城乡居民医疗保险出院补偿审核表》载明，龚某此次住院共计支出医疗费224124.75元，其中医保范围内费用为140662.37元。

二、案涉《中国某人寿保险股份有限公司某安康住院费用医疗保险(B)条款》“住院医疗保险金”约定：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于被保险人住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的余额乘以对应的给付比例，在各项费用的年限额、最高给付日数范围内给付住院医疗保险金。发生保险事故时，若被保险人未按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用乘以对应的给付比例后再乘以60%，在各项费用的年限额、最高给付日数范围内给付住院医疗保险金。在每一保单年度内，我们仅对被保险人累计住院180日内发生的住院医疗费用承担保险责任。住院医疗保险金的年限额、给付比例见附表；“住院医疗费用”：包括床位费、膳食费、药品费、治疗费、护理费、检查检验费、手术费、救护车使用费各项费用；“护理费”：指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用；案涉《中国某人寿保险股份有限公司某安康住院费用医疗保险(B)条款》所附的《某安康住院费用医疗保险（B）计划表》约定：被保险人在定点医院就诊的，对符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理且必要的医疗费用，给付比例为100%，对该范围外的合理且必要的医疗费用，给付比例为80%；住院医疗保险金(仅限于累计住院180日内发生的住院医疗费用)，年限额为20万元。

三、2017年1月12日，龚某向三明市某区列人民法院提起民事诉讼，请求判令中国某人寿三明中心支公司支付其重大疾病保险金人民币18万元。该案经审理，三明市某区人民法院于2017年3月30日依法作出(2017)闽0402民初171号《民事判决书》，判决中国某人寿三明中心支公司应于判决生效之日起三日内赔偿龚某重大疾病保险保险金180000元。因中国中国某人寿三明中心支公司不服该判决，遂向三明市中级人民法院提起上诉。经三明市中级人民法院审理，依法作出(2017)闽04民终569号《民事判决书》，判决驳回上诉，维持原判。

四、生效的(2017)闽0402民初171号《民事判决书》查明如下事实：

1、2015年5月1日，投保人侯某以龚某为被保险人和受益人向中国某人寿三明中心支公司投保主险：某福，保险金额300000元，保险期间终身。附加长险：某福重疾，保险金额180000元，保险期间终身；长期意外，保险金额300000元，保险期间至70岁；豁免C加强版，保险期间20年；意外医疗B，保险金额10000元，保险期间1年。年缴保费合计14377.35元，侯某依约向中国某人寿三明中心支公司交纳了相应的保险费用。《某附加某福提前给付重大疾病保险（2015）条款》1.1中保险责任约定：在本附加险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：“被保险人经医院确诊初次发生‘重大疾病’，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金”、“我们提供保障的重大疾病共有45种，名称如下，具体释义见‘7重大疾病释义’第1类：与恶性肿瘤相关的疾病1、恶性肿瘤…”。《人身保险投保书》（电子版）上载明侯某投保险种等，并设计有“健康告知询问事项”栏目，其中包括以下内容：“04您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其它治疗？”、“05您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”、“06您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？”、“08您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史？…B。心血管的疾病，例如：高血压、冠心病…”。投保书载明的针对上述询问事项的勾选均为“否”。

2、2016年3月27日，龚某因头部不适伴反复呕吐12小时在佛山市某区第四人民医院住院治疗，于2016年4月20日出院，出院诊断为“1.脂肪肝；2.窦性心律不齐；3.双肾结石；4.多发性结肠息肉；5.痔疮。”

3、落款时间为2016年11月9日的理赔申请书上显示申请人龚某因疾病医疗向中国某人寿三明中心支公司申请安康理赔。在此期间，中国某人寿三明中心支公司查得：2014年10月18日至2014年11月6日，龚某因被人打伤头部伴头晕头痛9天在佛山市某区第四人民医院住院治疗，出院时诊断为右额叶脑挫伤、高血压病、脂肪肝”。

4、2016年11月18日，某附属肿瘤医院出具医院疾病证明,诊断龚某患胸中段食管鳞癌。

5、2016年11月30日，中国某人寿三明中心支公司作出《理赔决定通知书》，认为被保险人龚某投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了中国某人寿三明中心支公司的承保决定，故决定：1.解除P130000010968732号保险合同并通融退回保险费；2.解除P130000010968890号保险合同并通融退还保险费；3.解除P130000010968890号保险合同后，歉难给付《安康医疗B》之保险金。同日，中国某人寿三明中心支公司通过邮政快递分别向龚某的户籍所在地和广东省佛山市某区西樵镇轻纺城永宁大街2号铺沙县小吃的地址寄出《理赔决定通知书》。

五、生效的(2017)闽0402民初171号《民事判决书》认定如下事实：根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作提示和明确说明义务，前述义务系法定义务，而非合同约定义务。这种提示和明确说明义务的重要意义在于使得相对人能够清醒地认识到特定的法律后果，在公平、合理、了解的前提下缔结保险合同。如果在保险合同成立后才进行提示和明确说明，就失去了法律设定的提示和明确说明义务制度的意义。本案中，保险公司兼职业务员汤丽芳在庭审中陈述，其和另一保险业务员余秀凤只带了空白的《电子投保申请确认书》单证让侯某和龚某在投保人和被保险人处签字，其他内容由余秀凤带回公司填写。表明中国某人寿三明中心支公司履行提示和明确说明义务是在保险合同成立之后，失去了法律设定的提示和明确说明义务制度的本意。因此，中国某人寿三明中心支公司没有就涉案免责条款向投保人尽到提示和明确说明义务。且侯某、龚某未告知的事实与保险事故没有直接的必然的因果关系。保险事故非因投保人未告知事实而发生，除非保险人证明其在订立保险合同时基于该事实，依其一般核保原则既不会承保，否则保险人的保险责任不能因此免除。如果该事实仅影响保险人决定保费的数额而非是否承保，则保险人仍不能因为投保人未告知事实而解除合同。因此，中国某人寿三明中心支公司以侯某、龚某未尽告知义务为由解除合同于法无据，双方签订的保险合同有效，应继续履行。

双方当事人争议的焦点以及本院对证据和事实的分析与认定：

一、案涉《中国某人寿保险股份有限公司某安康住院费用医疗保险》是否解除的问题。

本院认为，投保人侯某曾以龚某为被保险人和受益人向中国某人寿三明中心支公司同时投保《中国某人寿保险股份有限公司某安康住院费用医疗保险》与《某附加某福提前给付重大疾病保险》二份保险，中国某人寿三明中心支公司兼职业务员汤丽芳及另一保险业务员余秀凤系均系该二份保险合同签订的保险公司经办人。在龚某起诉中国某人寿三明中心支公司要求其支付重大疾病保险金18万元的民事诉讼中，业已生效的《民事判决书》认定中国某人寿三明中心支公司就保险合同免责条款履行提示和明确说明义务在保险合同成立之后，不能认定中国某人寿三明中心支公司就免责条款向投保人尽到提示和明确说明义务，中国某人寿三明中心支公司以侯某、龚某未尽告知义务为由解除合同于法无据，双方签订的保险合同有效，应继续履行。基于此，因《中国某人寿保险股份有限公司某安康住院费用医疗保险》与《某附加某福提前给付重大疾病保险》二份保险签订时间、保险业务员、设定条件、签订时的情形均为一致，应认定在签订案涉《中国某人寿保险股份有限公司某安康住院费用医疗保险》时，中国某人寿三明中心支公司就案涉免责条款未向投保人尽到提示和明确说明义务，案涉《中国某人寿保险股份有限公司某安康住院费用医疗保险》依法有效，中国某人寿三明中心支公司主张合同已经解除的理由不成立，案涉保险合同应继续履行。

二、被保险人龚某主张的医疗费、护理费数额如何确认的问题。

龚某主张，其向法庭提供的由三明市医疗保障基金管理中心出具的四份《沙县城乡居民医疗保险出院补偿审核表》可以证实，龚某支付的医疗费金额为224124.75元(暂计至出院之日止)、护理费6560元（护理费按照每天160元计算，共住院41天，护理费参照福建省道路交通事故赔偿标准中有关福建省职工年平均工资标准计算）。因为中国某人寿三明中心支公司业务员在龚某投保时没有尽到明确提示说明义务，所以保险条款中有关医疗费以按社会医疗保险或者公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的余额乘以对应给付比例属于格式条款，在本案中不发生效力。龚某理解认为，其实际发生多少医疗费用，中国某人寿三明中心支公司都应当予以理赔。案涉保险合同约定护理费的赔偿限额为20万元，龚某同样认为该条款未发生法律效力，因为该条款也属于免责条款，保险公司未尽到明确告知说明义务，龚某认为护理费应以实际产生护理费支出作为保险公司的赔偿数额。

中国某人寿三明中心支公司辩解认为，案涉保险合同条款7.16条明确约定护理费是包含在7.11条住院医疗费用之内的，住院医疗费用是在7.11条中进行明确约定，具体包括哪些项目均对字体进行加黑、加粗处理，已尽到明确提示义务；7.11条明确写明护理费见7.16条，龚某提供的住院医疗费用清单中已经包括了护理费，故不存在其他护理费支出。根据《中华人民共和国保险法》及案涉保险合同约定，被保险人未履行如实告知义务的，中国某人寿三明中心支公司有权解除双方签订的保险合同并拒绝给付住院医疗保险金和护理费。

本院认为，案涉保险条款中有关医疗费、护理费的赔付范围、限额、比例等内容均属于保险合同的保险责任条款，并非责任免除条款，保险事故发生后应作为保险理赔条款严格予以执行。龚某认为上述条款均系免责条款，由于保险人未就免责条款履行明确说明和提示义务而无效的主张，理由不成立，不予采纳。鉴于龚某在住院期间共支付医疗费224124.75元，保险人没有证据证明该笔费用含不合理且无必要的住院医疗费用支出，应认定该笔费用224124.75元均系被保险人住院期间实际支出的合理且必要的医疗费用。因被保险人在医保实际得到赔付118031.45元，根据案涉保险合同条款中有关医疗费理赔条款的约定，龚某主张的医疗费应确定为：(合理且必要的医疗费用224124.75元﹣医保赔付费用118031.45元)×100%=106093.3元；龚某向法庭提供的住院医疗收费清单中已经体现含医务人员的护理费支出，结合案涉保险条款中约定，住院医疗费用包括床位费、膳食费、药品费、治疗费、护理费、检查检验费、手术费、救护车使用费各项费用，并不包含龚某自行聘请的人员对其进行陪护所产生的护理费用，且案涉保险条款7.16中约定护理费是指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用，可以确认此“护理费”(医务人员的护理费支出)并非彼“护理费”(龚某自行聘请的人员对其进行陪护所产生的费用)。因此，龚某主张住院期间的护理费参照福建省道路交通事故赔偿标准中有关福建省职工年平均工资标准计算(按每天160元，共住院41天，护理费数额为6560元)明显依据不足，应不予支持。

综上所述，本院认为，龚某与中国某人寿三明中心支公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，且未违反法律规定，合法有效。被保险人龚某在保险期间患胸中段食管鳞癌，由此产生的医疗费支出属于案涉保险合同理赔项目，保险公司应向其保险金受益人支付相应的保险金。故龚某请求判令中国某人寿三明中心支公司给付医疗费保险金的诉讼请求，符合法律规定，本院根据保险理赔条款对其应得医疗费保险金106093.3元予以确认，中国某人寿三明中心支公司理应予以赔付；龚某请求判令中国某人寿三明中心支公司支付其护理费保险金的诉讼请求，缺乏相应的合同依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：

一、中国某人寿保险股份有限公司三明中心支公司应于本判决生效之日起三日内赔偿龚某医疗费保险金106093.3元。

二、驳回龚某的其他诉讼请求。

如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费4760元，因适用简易程序审理，减半收取2380元，由龚某负担1285元，中国某人寿保险股份有限公司三明中心支公司负担1095元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省三明市中级人民法院。

审判员　陈　昌

二〇一七年十一月三日

书记员　邓　乐

本判决所依据的具体法律条文：

《中华人民共和国合同法》

第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。

依法成立的合同，受法律保护。

《中华人民共和国保险法》

第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》

第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。

没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。