保定医学律师张荣安经典案例

一位27岁的男子，在阻止一位女人自杀时被该女人用玻璃扎伤胸腔至内出血。某医院在其腋下8cm处的插管导出了800ml血性液体。医方认为：未达到开胸标准，四个小时后患者死了，家属认为医院延误了抢救时间，医院确不认为有过错！

一、患者受伤、抢救治疗经过。

患者吴某、男、28岁，2015年12月15日凌晨因劝阻一女人自杀时被该女人用碎玻璃扎透胸骨右缘，致开放性血气胸。早晨约5点30分入某三甲医院急诊科，此时的症状有呼吸困难，气短等。神志清楚、查体合作。医院诊断为①失血性休克，②胸部受伤，③血气胸。经急诊科检查胸部伤口与胸腔相通。在局麻下行伤口清创缝合术+右侧胸腔闭式引流术（在右腋下约8cm处开一引流口）。并引出血性液体约800ml。在急诊科手术治疗4个多小时后，约9时50分转入综合科，以“胸部锐器伤，右侧胸腔积液，失血性休克”收住院。

到综合科后经过一系列的治疗，患者突然血压下降，未来得及作手术于下午13时20分死亡。

患者死亡后经过法医尸体解剖检查：……右胸廓内动脉有0.2cm破裂口。纵隔右侧有8×7cm软组织出血。右胸腔内有血性液体约2000ml。右肺上叶有1×0.8cm破裂口。心包及心脏未见损伤。符合出血性休克死亡。

尸检结果证明患者属于持续性胸腔出血，病历中并没有右胸廓内动脉破裂的诊断和滞后的诊断右肺破裂。

二、右胸腋下8cm处插管导出血性液体800ml，是否应当开胸探查？

医方认为：该病例较急，正当要进行开胸手术探查时，突然血压下降，无法再作手术，死亡是突然和意外的。根据黄家驷主编的《外科学》对胸外伤开胸探查的手术指征，胸腔出血小于1000毫升不能作开胸手术，医疗行为完全符合诊疗常规，医方没有医疗过错。

患者经过谈判无果，遂向法院提起诉讼，并经法院委托北京明正司法鉴定中心进行医疗过错和参与度鉴定。

代理医疗纠纷案件中的患方，其任务是代理当事人出席医疗过失鉴定会，代

表死者家属陈述观点，维护患方的合法权利。

经过认真查阅病历，发现了下列问题：

（一）漏诊了胸廓内动脉破裂和右肺上叶破裂这一关键部位的出血诊断，导致缝合伤口后继续内出血，持续性胸腔出血应当开胸探查。患者的主要伤情是胸骨右缘有伤，经急诊科检查与胸腔相通，这一刺创的对应部位除右肺被扎伤外，在胸内壁恰恰是胸廓内动脉的部位。这应当是首诊医生最基本的诊断思路。而动脉的出血不作结扎不可能停止，被首诊医生忽略了。他们在右胸腔内有血性液体的情况下及早进行了胸部体表部分的清创和缝合。查阅我国医书，胸廓内动脉的走行是“起点与椎动脉相对，向下入胸腔，沿第1-6肋软骨后面距胸骨外缘1cm处下降，分支分布于胸前壁，心包、膈和乳房等处，死者的伤口属于刺创，从胸骨右缘外部向内刺入，正是该动脉的部位，即然与胸腔相通，说明胸壁已被穿透，而且右胸腔内相应部位的动脉有无损伤和出血？右肺对应的部位有无损伤和出血等，这是正常的诊断思路应当首先考虑到的。在没有弄清楚之前不应当及早缝合。

（二）诊断思路错误，合呼规律地发生了失血性休克死亡。尽管转入综合科后进行了一系列的抢治，但忽略了胸腔持续性出血，急诊科在吸出约800ml血性液体后，死后尸体解剖又发现了约2000ml的内出血。在长达8小时的所谓抢救中，也未输入一滴血或者代血制品。这些治疗措施对于内部动脉持续性出血来说都是无效的，形成了外边在作无效治疗，内部在继续出血的状况。最终导致患者血压下降、失血性休克死亡。

医方代表在听证会上说：根据黄家驷主编的外科学，胸腔出血小于1000毫升不能开胸，并认为这是符合诊疗常规的情节。这显然在诊断思路上错误，虽然引流管导出了800毫升，但胸腔内的血不可能全导出，死亡后胸腔仍有2000毫升血液。这说明死者的出血是大于1000毫升的，理应及早开胸探查而未进行。

上述观点在听证会上陈述后，得到专家的认可，一个月后，北京明正司法鉴定中心作出医疗过失鉴定：医方有医疗过失，与患者死亡有因果关系，推荐医疗过失参与度为次要责任与共同责任之间。

三、最终结果。

日前，人民法院一审判决已经送达：确认医方在抢救该患者过程中有医疗过错，对患者的死亡有因果关系，判令被告医院方赔偿患方损失16万多元，维护了患者的合法权利。