【诊疗经过】2015年4月24日，患者W某（女，1999年9月22日生，学生）因在校体检发现甲状腺轻度肿大而去G医院门诊进一步诊治，门诊体检示：甲状腺I度肿，心率110次/分，手抖；化验检查示:FT3 22.8pmol/L, FT4 61.29pmol/L,TSH 0.008mIU/L。医院未告知家属明确诊断，即给予甲巯咪唑片（赛治）口服治疗，也未告知服药期间相关注意事项及需进行的检查。5月29日患者自觉“感冒”发热于当地诊所抗感染对症处理症状无明显改善，于6月8日再次来到G医院门诊诊治，门诊体检：体温40℃，咽稍充血，多枚牙龈处红肿，疑似牙周脓肿，扁桃体II度肿大，未见明显脓点，初步诊断：发热原因：口腔感染？予以对症处理请口腔科会诊，口腔科会诊后仍对症处理，建议6月10日下午带血常规结果复诊，未安排住院进一步检查。6月9日因患者仍高热，遂提前再去G医院处复诊，同时血常规检查提示WBC 0.94G/L，Neut% 2.8%，Lymph 84.8%，Mono% 1.4%，LUC% 9.0%，Neut绝对值0.03 G/L，Mono绝对值0.01 G/L。G医院此时方请血液科会诊拟诊“粒细胞减少症”并于11:18入住医院血液科。入院时检查：体温40.3℃,脉搏120次/分，神清合作，全身皮肤无瘀点、瘀斑，颈软无抵抗，牙龈增生，咽部红肿，扁桃体II度肿大，余无特殊。入院后医院给予血必净静滴、庆大霉素及糜蛋白酶雾化吸入，当日19时许，患者出现一过性意识丧失伴四肢湿冷，约1 min后自行恢复，并诉腹痛，给予654-2解痉治疗。22:30再次诉腹痛，未有特殊处理，请相关科室会诊考虑患者系粒细胞缺乏症、脓毒症休克、甲亢危象？继续予以抗感染对症处理，但患者症状仍逐渐加重，于6月10日00:03突发叹气样呼吸，意识丧失，呼之不应，血氧饱和度进行性下降，于6月10日00:40宣布临床死亡。

【尸检结果】患者死亡后，医患双方申请贵州省卫生和计划生育委员会委托遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心进行尸体解剖检验，2015年7月30日，鉴定中心作出遵医司鉴[2015]法病鉴字第32号法医病理学鉴定意见书，摘选如下：

法医病理诊断

1.Graves甲亢；

2.脓毒血症（扁桃体、心肌、脾、肾、肝等脏器炎症反应）；

3.粒细胞缺乏症；

4.各脏器自溶改变。

分析说明

现根据案情及本中心尸体检验，结合医学各科及法医学专业知识，对W某死因分析如下：

1.根据尸体检验，W某睑球粘膜未见出血点，颈部皮肤未见缢、勒沟、挫伤出血等，舌骨、甲状软骨未见骨折，颈皮下、肌肉未见出血，窒息征象不明显，可以排除机械性窒息死亡可能性；四肢除注射针眼外未见体表损伤痕，四肢未见骨折，胸腹腔脏器未见损伤，颅骨未见骨折，脑组织未见出血等，可排除机械性暴力死亡。

2.根据组织病理学检验，各脏器未见明显嗜酸性粒细胞浸润，血清IgE含量较低等，不支持药物引起的过敏性休克。

3.根据甲状腺组织病理学特点、临床表现及甲功等检查，W某甲状腺病变符合Graves病。同时，W某临床主要表现高热，粒细胞缺乏，组织病理学检查见扁桃体、心肌、脾、肾、肝等多脏器炎症反应。血清降钙素原PCT15.49ng/ml，血液细菌培养结果铜绿假单胞菌，血液涂片见革兰氏阴性杆菌，以上符合脓毒血症诊断，脓毒血症的发生与药物性粒细胞缺乏有关。

综上所述，结合病历资料分析，W某死亡原因符合脓毒血症引起感染性休克致多器官功能衰竭死亡。

【患方认为】

有关医方诊疗行为过错及其与患者W某死亡之间因果关系，患方陈述如下：

1、违反诊疗规范明确要求，使用甲巯咪唑症状控制期未按诊疗规范要求每周监测血白细胞数目，也未告知患者及家属服药期间注意事项，致服药1月后患者出现严重粒细胞缺乏未及时发现，错过了最佳治疗时机；

患者2015年首次去G医院就诊时，医方进行相关检查后病历上未记载诊断，也未告知家属患者目前考虑系何种疾病，直接开药让患者回家遵医嘱服药，又不告知服药期间相关注意事项及检查复诊等事宜，这不但严重违反相关诊疗规范的明确要求，同时严重侵犯患者知情同意权，因此造成严重损害后果的发生。因为《临床诊疗指南.内分泌及代谢性疾病分册》第八章 甲状腺功能亢进症 治疗方案及原则 中明确指出：使用甲巯咪唑治疗甲亢通常分三个阶段：症状控制期、减量期和维持期。控制期约为1—3个月不等。用药期间要定期监测白细胞数目，症状控制期每周一次，白细胞低于3×10⁹/L或粒细胞低于1.5×10⁹/L时应停用此类药物。反观医方，既不明确诊断，也不嘱患者每周复查血象，用药疗程及用药期间注意事项未有任何告知，这些违反诊疗规范和不告知的行为直接导致了患者用药期间粒细胞减少没有及时发现，致患者症状加重无法控制最终死亡。医院的过错与患者死亡直接很明显有直接的因果关系。

2、未尽到与其诊疗水平相应的诊疗义务，在患者6月8日因发热、咽痛去就诊时仍未考虑到系药物性粒细胞减少可能，未及时收住院进一步检查治疗，再次延误抢救时机；

5月29日患者服用甲巯咪唑1月余后开始出现发热、咽痛，由于医院没有告知用药期间注意事项及监测症状，患者以为系普通感冒，对症处理后症状无改善，于6月8日来到G医院处，当时体温已达40℃以上。医方仅仅也是对症处理，同时只是请口腔科会诊，口腔科会诊后也仅仅是对症处理，予以查血常规，并告知患者6月10日再来复诊。家属考虑到孩子高热不退，要求住院进一步检查和治疗，未获允许。医方明显没有尽到与其诊疗水平相应的诊疗义务，同时严重不负责任，对患者正在服用甲巯咪唑的病史不闻不问，未引起足够的重视，未让患者住院进一步检查和治疗，放任患者病情进展，直接导致患者死亡的损害后果发生。第八版《内科学》教科书中明确指出，服用抗甲状腺药物期间，除定期检查外周血细胞数目外，监测患者的发热、咽痛临床症状尤为重要，因为粒细胞缺乏症可以在数天内发生。而医方对该患者出现如此明确的症状时未引起足够重视，未进一步检查、会诊和治疗，放任患者病情进展，与患者最终死亡有直接的因果关系。

3、严重不负责任，在患者6月8日高热去就诊查血常规提示白细胞为＜1g/L时，未及时通知门诊医生或患者，再次人为延误治疗；

患者系服用治疗甲亢药物一月余后出现发热咽痛，发热已持续一周，6月8日去G医院口腔科会诊虽给予急诊查血象，但复查后却告知患者于10日再来复诊。实际上该急诊血象报告于当日12:16即已出，提示血白细胞0.94 G/L，既然是急诊查血，且血象报告明显不正常，检验科应及时通知相关医生或患者家属，以利于及时处理，但医方显然不负责任，或未引起足够重视，尽管检验报告单上清楚记录了患者联系电话，但医方熟视无睹，未能及时通知接诊医生或家属，致使患者没有得到及时抢救治疗，使得患者最终死亡，患方认为，这完全是医方认为因素导致。

4、入院后治疗不积极，抢救措施不到位。

6月9日患者入院后尤其在患者病情变化后治疗不积极，在患者已出现休克时没有积极补充血容量。反而反复使用654-2（护理记录单记载6月9日20:45医方给予654-2 10mg肌注，22:11又开始静滴654-2）必然会加重休克，故其抢救治疗存在不当之处。

正是由于医院违反诊疗规范明确要求，使用甲巯咪唑症状控制期未按诊疗规范要求每周监测血白细胞数目，也未告知患者及家属服药期间注意事项，致服药1月后患者出现严重粒细胞缺乏未及时发现，错过了最佳治疗时机；同时未尽到与其诊疗水平相应的诊疗义务，在患者6月8日因发热、咽痛去就诊时仍未考虑到系药物性粒细胞减少可能，未及时收住院进一步检查治疗，再次延误抢救时机；在血常规提示白细胞为＜1g/L时，也未及时通知门诊医生或患者家属，再次人为延误治疗；入院后治疗不积极，抢救措施不到位等等一系列过错直接导致患者最终死亡的损害后果。如果医方能遵守诊疗规范，按照诊疗指南的要求在服用甲巯咪唑症状控制期每周复查血象，发现异常时及时停药或治疗，那么患者最终因药物性粒细胞减少最终死亡的损害后果完全可以避免；哪怕是在6月8日患者就诊时能及时住院治疗，患者死亡的后果都有可能避免，故患方认为医院过错与患者王媛的死亡之间有直接明确的因果关系，应承担完全责任。

【医方辩解】

已口头告知患者诊断及服药期间注意事项；为避免引起粒细胞减少服药开始即加用升白药；患者发热后未及时到正规医院就诊，延误诊治，因此其死亡是其自身延误诊治所致，与医方诊疗行为无关；医方门诊病历书写不规范，但与患者死亡之间无因果关系。

【鉴定分析】

该案陈俊福律师接受患方委托后向法院提起诉讼。诉讼中法院委托湖南省湘雅司法鉴定中心进行医疗过错及因果关系参与度司法鉴定，鉴定分析如下：

审阅本案文证资料，我中心于2016年4月21日召开医患双方听证会，听取各方陈述意见，鉴定人员询问有关问题，医患双方认可W某死因：符合脓毒血症引起感染性休克致多器官功能衰竭死亡。经有关医学专家会诊，我中心鉴定人员集体讨论后有以下法医分析意见：

1.诊疗经过：2015年4月24日W某因体检发现甲状腺肿大到G医院（简称医方）门诊就诊，完善检查后诊断为甲状腺功能亢进（甲亢），给予赛治等药物治疗，2015年6月8日患者因发热、牙龈红肿、扁桃体肿大再入医方门诊就诊，并于6月9日到医方血液科住院治疗，6月10日死亡，死因鉴定意见：符合脓毒血症引起感染性休克致多器官功能衰竭死亡。

2.甲状腺功能亢进药物治疗疗程长，长程治疗方案分初治期、减量期及维持期，疗程中除非有较严重反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。药物治疗的不良反应主要有：粒细胞减少和粒细胞缺乏，多发生在用药后2-3个月内，也可见于任何时期，如外周血白细胞低于3×10⁹/L或中性粒细胞低于1.5×10⁹/L，应考虑停药，并密切观察病情变化。

W某因体检发现甲状腺肿大到医方门诊治疗，医方据患者症状、体征和实验室检查结果，甲状腺功能亢进诊断正确，给予赛治2片治疗，用药未违反临床规范。赛治（甲巯咪唑片）是目前治疗甲状腺功能亢进的常用药物，疗效确切，但是治疗过程中要注意不良反应：外周血粒细胞缺乏，一旦并发感染，常难以控制。故在初期治疗阶段应每1-2周复查血常规监测白细胞计数和分类，减量和维持阶段，可每2-4周查1次，并告知患者一旦出现咽痛、发热、关节酸痛等临床症状时应高度警惕粒细胞缺乏症引起的感染，应尽快就医。

2015年4月24日医方的门诊病历中仅记载病人主诉、体查、实验室检查结果和药物用法等，未见医方将使用赛治后应定期复查血常规、定期复诊及其它注意事项记载在病历本上，医方未将使用药物可能带来的风险充分告知患方，医方未尽到告知义务存在过错。

3.2015年6月8日（周一）患者因发热、牙龈红肿、扁桃体肿大再入医方门诊就诊，体查体温40℃，患者有反复高烧病史，感染可能性大，医方门诊应及时行血常规等检查，而医方未行检查就将患者转诊口腔科，以致在患者在口腔科就诊后行血常规检查延迟（出血常规结果时医方已下班），医方医嘱要求患者星期三下午复诊（带血常规结果）而不是建议患者待血常规结果出来尽快复诊，致患者粒细胞减少诊断延迟（6月9日才确诊），延误了救治时间。医方未尽到高度注意义务存在过错。

4.2015年6月9日至6月10日患者入住医方血液科治疗，由于严重粒细胞缺乏症引起的感染极其凶险、病死率高，救治难度大，医方的抢救治疗措施未见明显过错。

5.医方复诊病历记录未注明复诊日期、诊断及医师签名等，医方门诊病历书写欠规范，违反卫生部《病历书写基本规范》相关要求。

综上所述：G医院诊治W某的过程中存在未尽到告知义务和高度注意义务等过错，上述过错与W某死亡之间存在因果关系，由于患者院外治疗时间长（2015年5月29日至6月8日）未及时完善检查，延误诊断粒细胞减少，延误了治疗时机，建议医方医疗过错参与度为同等原因力。

【法院判决】

该案一审法院采纳湖南省湘雅司法鉴定中心司法鉴定意见，判决被告医院承担50%赔偿责任，共计315797.42元。判决后双方均未上诉，目前该案一审判决已生效，有关赔偿款医院也已全部履行。

【陈俊福律师评析】

该案患者因甲亢服用“甲巯咪唑”后出现“粒细胞减少”最终导致严重感染、脓毒血症、多器官功能衰竭最后死亡，对医方教训非常深刻！绝对不能开了药后就万事大吉，一定按照诊疗规范要求定期复查血象，一定告知患者出现发热、咽痛等症状要及时就诊，同时该告知记录一定记录在门诊病历处理中。而不能向本案门诊病历记载的那样，不但没有诊断，没有服药注意事项及随访要求等，使患者无法明确知道服药期间需注意、监测事项。导致患者服药期间未能及时复查血象，出现发热、咽痛、牙龈肿痛后也未引起足够注意，未及时到正规医院就诊，一定程度也延误了粒细胞减少的诊治。而本案患者死亡的后果本来是完全有可能避免的。