**年**月**日,阳某因便血到某市一院中医肛肠科住院治疗,后因诊断为直肠锯齿状腺瘤、混合痔、肛乳头增生、乙肝病毒携带者,转入该院普外科住院治疗, **年**月**日,某市一院对阳某行直肠肿瘤切除术+LC手术。术后第3天,阳某出现无明显诱因的发烧,伴中下腹阵发性肿胀痛。同时阳某大量便血,并有淡血性液体从引流管、腹腔镜切口周围流出,某市一院予抗感染、止血、抑酶、对症、输血等治疗,但阳某便血、腹痛无明显好转。阳某于2012年4月26日转入某大学附属医院治疗,诊断为:1、直肠肿瘤切除术后+LC手术后;2、消化道出血;3、混合痔;4、肛乳头肥大,并于同日下达病危通知书。2012年4月27日,某大学附属医院对阳某施行剖腹探查术,术中探查见:腹盆腔广泛严重粘连,盆腔巨大脓肿,横结肠系膜根部巨大脓肿,脾窝处脓肿,肠间多发小脓肿。术中诊断为:消化道出血、吻合口瘘、腹腔脓肿。术中行脓肿引流术、肠粘连松解、横结肠造痿术。阳某于2012年7月2日带造瘘袋出院,用去医疗费64415.61元。阳某于2013年4月18日至2013年5月28日到重医附院行第二次手术产生医疗费61957.41元。阳某认为某市一院对其诊疗行为存在过错,以致因吻合口瘘未得到及时治疗,造成阳某腹盆腔、横结肠膜根部等巨大脓肿,并广泛严重肠粘连。故起诉至法院,请求判令:二被告赔偿阳某医疗费199360.14元、护理费10160元、住院伙食补助费4064元、营养费5000元、交通费5000元、误工费45250元、后续医疗费5000元、残疾赔偿金272332.8元、鉴定费8800元、精神损害抚慰金50000元,合计604966.94元。

被告某大学附属医院辩称,某大学附属医院的诊疗行为是正规有效,不存在过错,诊疗行为与患者所述后果亦无因果关系,某大学附属医院在患者入院后进行了反复沟通,尽到了充分的告知义务。请求驳回阳某对某大学附属医院的诉讼请求,本案诉讼费鉴定费亦不应由某大学附属医院承担。

被告某市一院辩称,阳某来院时的病情是完全符合进行腹腔镜直肠肿瘤切除术+胆囊切除术的手术指征。某市一院对其采取的整个诊疗及护理措施完全符合医学诊疗常规,不存在医疗过错。手术前明确告知了患者家属术前、术中、术后的风险,并征得了家属的书面同意。阳某在术后发生肠痿系术后并发症,与某市一院的诊疗行为无关。阳某在诉状中提到的某市一院在长达十余天时间里未查出便血原因,在术后前三天患者生命体征是平稳的,病情未出现明显变化,在术后第六天某市一院组织科室确诊患者出现肠瘘,采取了保守治疗,等待临床现象加重后才考虑手术性造瘘,某市一院进行了积极客观的治疗。本案的医疗过错鉴定,鉴定机构违反了重庆市医疗过错司法鉴定规则,只聘请了2名具有相关临床专业高级技术职称的专家,程序违法,某市一院要求重新鉴定。目前阳某的伤残等级是因自身疾病导致的,与某市一院的诊疗行为无因果关系。综上所述,阳某目前的损害是自身疾病导致的后果,与某市一院的诊疗行为无关,请求驳回阳某诉讼请求。

经审理查明,患者阳某,男,1963年10月30日出生,住四川省珙县23号信箱28幢402号,城镇居民户口。

2012年4月5日,阳某因“反复便血7+月”入住某市一院,住院病历记载:入院时诊断:1.直肠锯齿状腺瘤2.混合痔3.肛乳头增生4.乙肝病毒携带者5.结石性胆囊炎。现行肠镜及活检示:直肠腺瘤;于4月月9日我科会诊后转入,然后完善相关辅查及家属沟通,于2012-4-12在全麻下行腔镜下直肠肿瘤切除+LC手术,术后予以抗感染、止血、输血、抑酶、对症等。其后出现贫血及低蛋白血症,继续予以卡文、白蛋白等营养支持及对症。于术后第五天出现肠瘘征象,予以冲洗,对症等治疗。病情较稳定,其后病人情绪波动后出现胸闷气紧,对症处理后逐淅缓解。家属要求转院。出院时情况:左胸壁处疼痛有明显缓解,呼吸通畅,无腹痛,食欲可,进食瑞素后无不良反应。体征:生命体征尚稳定,双肺呼吸音清,全腹软,无明显无痛,伤口无渗出,骶前引流管通畅,色淡黄色,无渣。双下肢有轻度水肿。辅助检查:血培养示无需氧菌生长。胸部彩超示:双侧胸腔积液。出院诊断:1.直肠腺瘤伴肠痿2.低蛋白血症3.中度贫血4.乙肝病毒携带者5.结石性胆囊炎6.肝硬化7.腹腔感染8.混合痔、肛乳头增生。手术记录示:住院号：000661904,姓名:阳某,手术日期:2012-4-12,手术前诊断:直肠肿瘤、胆囊结石。拟施手术:全麻腔镜下直肠肿瘤切除+LC手术。手术后诊断:直肠肿瘤、肝硬化、胆囊结石。实施手术名称:全麻腔镜下直肠肿瘤切除+LC手术。手术开始时间:2012-4-12,9:40。手术停止时间:2012-4-12,13:50。手术简要经过:先取脐、剑下、右锁骨中线点行胆囊切除,术中未见肝脏体积缩小,明显结节状改变,胆囊约6cm×5cm,内有5cm结石,即先分离胆囊管及胆囊动脉予夹闭,剥离胆囊,胆囊床基本无胆汁渗出,胆总管无损伤。其后改变病员体位,见肿瘤位于腹膜反折下5cm左右,约6cm×5cm,结肠明显肥厚,遂游离肠系膜下动静脉,予以夹闭,保护好双侧输尿管,充分游离部分乙状结肠及直肠,于肿瘤下缘3cm离断直肠,于腹腔外切除肿瘤标本,放置吻合器蘑菇头,回纳于腹腔内完成吻合止血,放置引流,置肛管,封闭伤口。术中诊断:直肠肿瘤、胆囊结石。术后处理:抗感染。止血、抑酶、对症等。术后特别注意观察事项:生命体征、引流物颜色及性状。阳某在宜院住院治疗21天,共产生医疗费72987.12元,个人自费部分45352.12元。

术后阳某出现腹腔感染,于2012年4月26日转入某大学附属医院治疗,住院病历记载:入院情况:患者因“直肠肿瘤切除术+LC手术后14天,便血9天”入院。入院诊断:1.直肠肿
瘤切除术+LC手术后2.消化道出血3.混合痔4.肛乳头肥大。诊疗经过:患者由于病情危重入住胃肠外科,并进入监护室监护治疗,给予止血、抗感染、扩容、营养支持治疗。完成各项术前相关检查,经科内(胃肠外科)讨论后于2012-4-28在全麻下行剖腹探查术+腹腔脓肿引流术+肠粘连松解术+横结肠造瘘术。手术顺利返回外科ICU.术后给予止血、抗感染、扩容、抑酸、营养支持等治疗,切口恢复差,给予反复换药,目前切口恢复可。6月26日患者出现左侧腰部胀痛,呈持续性,伴有全程肉眼血尿一次,无尿频、尿急、尿痛、无畏寒、发热、排尿困难等症状。行B超示:1.肝硬化,脾大;2.左肾轻度积液伴左输尿管上段扩张。血常规:红细胞4.04*10-12/L,血红蛋
白124g/L。尿常规:尿白细胞3+,尿隐血3+,尿蛋白定性1+，为进一步治疗遂转入我科。行CTU示:左侧输尿管腰段小结石约平腰4上缘水平,伴上方输尿管扩张;肝硬化,脾大,腹腔少量积液;右肺下叶少许条索影;胆囊切除术后改变;CTA右侧副肾动脉形成,腹主动脉及左侧肾动脉未见明显异常CTU:左侧输尿管上段扩张,右侧肾盂、肾盏及输尿管未见明显狭窄及扩张,膀胱未见明显异常。今日患者要求出院,告知患者输尿管结石不处理,可能会引起肾积水、肾绞痛等严重后果,反复与之沟通后,患者仍然拒绝行进一步治疗,并且愿承担一切因输尿管结石未及时处理所造成的后果,请示上级医生后,同意其签字出院。出院情况:患者一般情况可,未诉畏寒、发热、腰痛等不适。但患者CTU示:左侧输尿管腰段小结石, 约平腰4上缘水平,伴上方输尿管扩张,未行进一步检查及治疗。出院诊断:1.左输尿管结石;2.直肠癌切除术后;3.吻合口痿;4.腹腔多发脓肿;5.肝硬化。阳某在某大学附属医院共住院治疗67天,产生医疗费64415.61元,个人自费部分15667.71。

后阳某又于2013年4月18日再次入某大学附属医院治疗,住院病历记载:入院情况:患者因“横结肠造瘘术后1年”入院。入院查体:全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。腹部视诊:膨隆,中上腹见造瘘袋,无腹壁静脉曲张,无胃肠型、蠕动波。触诊:腹软,全腹无肌紧张、压痛。叩诊肠鸣音3次/分,未闻及血管杂音,入院诊断:腹腔镜辅助下直肠肿瘤切除术后2.吻合口痿术后3.剖腹探查术后4.腹腔脓肿引流术后5.横结肠造瘘术后。诊疗经过:入院后积极完善血常规、肝肾功、电解质、凝血功能等相关检查;癌谱正常,乙肝表肝表面标志物示:乙肝表面抗原(化学发光)阳性,乙肝核心抗体阳性。(2)腹部CT示:肝脏形态、大小正常,边缘清晰,肝实质内近膈面处见多个等密度和稍低密度结节影,增强扫描有强化,平扫CT值约55-64HU,增强扫描CT值约70-78HU,最大者直径约2.7cm,另外见一无强化小结节影。胆囊形态、大小正常,壁不厚,腔内未见异常,增强后未见异常强化,肝内外胆管未见明显扩张。脾脏增大,实质密度均等增强后未见异常强化。胰腺、两侧肾脏、膀胱、前列腺均未见明显异常。腹膜后即盆腔未见明显肿大淋巴结影。直肠下段见高密度线条状影,局部管壁未见明显增厚。腹壁左侧见局部凹陷,并见肠道聚集,考虑造瘘口。(3)钡剂灌肠示:经横结肠造痿口注入碘海醇造影检查:钡剂注入后,缓慢进入降结肠、乙状结肠、直肠,所示肠道未见明显狭窄、或扩张,肠壁未见明显充盈缺损。于2013-04-28在全麻下行剖腹探查术+肠粘连松解术+肠切除肠吻合术+横结肠造痿还纳术,手术顺利。术后复查血常规、肝功均未见明显异常。患者术后第四天出现寒战、高热,血培养、大便培养、尿培养未见明显异常,见切口处脓液渗出,予以伤口敞开引流、换药、抗感染处理后体温降至正常。腹部MRI:考虑:肝右叶多发大小不等结节影,考虑为转移瘤可能性大。肝硬化可能,脾大,腹腔少量积液,建议结合临床检查。肝多发微小囊肿,左上腹壁局部软组织缺损,周围见斑片状强化,考虑术后改变。经我科会诊后,转入我科行进一步治理。患者及家属无法提供既往手术病检结果,且目前拒绝行相关治疗,并要求出院。请示上级后准予出院待其将病理切片于我院复诊后再拟定下一步治疗。出院情况:患者目前病情平稳,未诉特殊不适。查体:生命体征平稳,心肺查体未见异常,腹部平坦、腹软,无明显压痛、反跳痛及肌紧张,伤口敷料干燥,未见明显渗血渗液及脓性分泌物溢出。余无特殊。出院诊断:1.直肠肿瘤切除术后,伴肝转移?2.吻合口痿术后3.剖腹探查术后4.腹腔脓肿引流术后5.横结肠造痿术后。阳某该次治疗共住院40天,产生医疗费61957.41元,个人自费部分22382.16元。审理中,经阳某申请,本院依法委托重庆法医学会司法鉴定所对某市一院的诊疗行为是否具有过错,如有过错,与阳某的损害后果间的因果关系,疾病参与度,责任程度进行鉴定。2014年5月16日,重庆法医学会司法鉴定所作出了鉴定。鉴定报告分析说明为：

1.某市一院在对阳某的医疗行为中存在过错:1.1.切除胆囊,依据不充分,存在过错:根据《外科学》全国高等医药院校教材,第7版,急性、慢性胆囊炎中指出B超检查:胆囊增大,胆囊壁厚,胆囊造影:不显影。病史资料示:患者主诉,现病史和过去史中均无腹痛病史。B超示胆囊壁不厚,未做胆囊造影,因此,医方术前诊断胆囊炎无依据,而行了胆囊切除术,其术后病理诊断也无依据支持(即无巨检和镜检描述),所以,医方所行胆囊切除依据不充分,存在过错.1.2.手术不规范,造成吻合口瘘,存在过错:根据《内镜微创学》全国高等医药院校教材,第2版,腹腔镜小肠、结肠、直肠手术中指出:吻合完毕后,冲洗腹腔、盆腔内注入200m生理盐水后肛门内插入导尿管注气证实吻合口无渗漏后,去除气腹关闭穿刺孔。手术记录中未见有检查吻合口是否漏的操作步骤,也未见有切除肠段长度,和吻合口张力情况及血供状况的描述。专家组认为:吻合口漏常见有吻合口张力高,血供差, >和吻合不到位及患者营养状况等原因所致,然而,医方的手术记录未见有上述描述和记载,属手术操作不规范,造成吻合口漏,存在过错.1.3.未尽术后腹盆腔感染的注意义务,存在过错:病史资料示:患者术后3天后出现病情变化,术后第6天医方的病程录中已考虑有肠漏,而仍然在观察和保守治疗。专家组认为:术后患者心率出现120次/分,血象增高,已有明确的腹盆腔感染情况,然而,医方主观臆断,未及时行手术引流,在某大学附属医院手术证实,即转院第2天行了腹腔引流,引流脓液1300m1以上,故医方属未尽术后腹盆腔感染的注意义务,存在过错。

2、因果关系:患者阳某因“反复便血7+月”入院。肠镜检查:符合直肠锯齿状腺瘤,行了腹腔镜下直肠肿瘤切除术+胆囊切除术,术后患者出现腹腔盆感染,转入重庆医科大学附属一医院行了一系列手术,直肠疾病为患者自身疾病,手术有一定的风险,故疾病本身和手术风险有一定的参与度,患者的损害后果是:胆囊切除,直肠肿瘤术后吻合口瘘,术后腹盆腔感染所行的一系列手术等。医方的过错行为是,切除胆囊依据不充分,而行了胆囊切除术,和直肠肿瘤手术不规范,造成了术后吻合口漏,从而形成了腹盆腔广泛感染所行的一系列手术（剖腹探查术、腹腔脓肿引流术、肠粘连松解术、横结肠造痿及还纳术等等),故医方的过错行为与患者的损害后果有因果关系存在。综合认定:医方的过错行为是致患者损害后果的主要因素。根据渝司办《医疗过错司法鉴定规则》第四章,第三十条(二)之规定,属有过错,主要因素。鉴定意见为:1.某市一院在对阳某的医疗行为中存在过错。2.其过错行为是致患者损害后果的主要因素。阳某支付鉴定费7200。

审理中,阳某同时申请对其的续医费以及伤残等级进行鉴定。2014年10月20日,重庆市法医学会司法鉴定所作出了鉴定,鉴定意见为:目前见:患者腹部正中可见纵行疤痕16*0.2-1.15cm,左侧腹部可见纵行疤痕11×0.2cm,右侧腹部可见横行疤痕1.5×0.3cm,行了肠部分切除术,胆囊切除术, >目前肝功能异常超出正常3倍以上,消瘦。根据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准之规定,消化腺部分切除严重影响消化吸收功能以4.5.6a认定为宜,阳某腹部损伤属V级伤残。参照重庆市三甲医院现行和收费标准,阳某肝功异常需要保肝等治疗约需5000元人民币。阳某支付了鉴定费1600元。

审理中,阳某并未申请对某大学附属医院的诊疗行为进行过>错鉴定,亦未要求某大学附属医院承担赔偿责任;同时阳某表示可按七级伤残的标准计算赔偿费用。

另查明,重庆市法医学会司法鉴定所在进行本案医疗损害司法鉴定中聘请了**人民医院普外科主任医师**、**人民医院普外科主任医师**、**市法医学会副主任医师**三名专家。

上述事实,有某市一院病历、某大学附属医院病历、医疗费票据、医疗保险费用拨付审批表、鉴定意见书、鉴定费票据、工资证明、交通费票据等证据以及当事人的陈述载卷为凭,并经当庭质证,足以认定。

本院认为,《中华人民共和国侵权贵任法》第五十四条规定:患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。本案中,某市一院在对患者阳某实施的医疗行为过程中,经司法鉴定,存在过错,其过错是导致阳某胆囊切除、直肠肿瘤术后吻合口瘘、术后腹盆腔感染所行的一系列手术等主要因素。至于某市一院认为本案的医疗损害过错鉴定聘请的专家不符合重庆市医疗过错司法鉴定规则的规定,要求重新鉴定的辩称。本院认为,重庆市法医学会司法鉴定所在进行本案的医疗损害过错鉴定过程中,已经依规则聘请了普外科主任医师两名以及副主任法医师一名，程序合法,故对其重新鉴定的申请不予准许。因此,某市一院对患者阳某胆囊切除、直肠肿瘤术后吻合口痿、术后腹盆腔感染所行的一系列手术等后果应依法承担相应的赔偿责任。而阳某并未申请对某大学附属医院的诊疗行为进行过错鉴定,亦未要求某大学附属医院承担赔偿责任。根据司法鉴定的结论,直肠疾病为患者自身疾病,手术有一定的风险,故疾病本身和手术风险有一定的参与度,因此,应依法减轻某市一院的赔偿责任。对于各自的责任比例,本院依法确定某市一院承担70%的责任，患者阳某承担30%的责任。

至于阳某请求赔偿的各项费用,应依法予以计算:1、医疗费,已报销部分费用不应重复计算,应以个人自费部分为准,三次住院个人自费部分为83401.99元;2、住院伙食补助费,阳某三次住院的天数共127天,依法计算为32元×127天=4064元;3、护理费10160,阳某请求护理期限按住院天数127天计算,护理标准按80元每天计算,符合实际情况本院予以支持;4、营养费,某大学附属医院的出院医嘱明确载明需要加强营养,但原告请求过高,本院酌情支持3000元;5、交通费,原告的请求与举示票据不符,根据本案的实际情况本院酌情主张2000元;6、误工费,阳某并未举示证据证明其需要持续误工,故误工时限以住院天数计算为宜,按其月工资2500元的标准计算,误工费依法计算为10583元;7、续医费5000元,有鉴定意见为凭,本院予以支持;8残疾赔偿金,某市一院的过错导致阳某胆囊切除、直肠肿瘤术后吻合口痿、术后腹盆腔感染所行的一系列手术等后果,且某大学附属医院第二次住院病历中载明行了肠切除肠吻合术,因此阳某因消化腺部分切除严重影响消化吸收功能而评定为五级伤残的损害后果与某市一院的侵权行为有直接的因果关系,故本院对某市一院“阳某的伤残等级是因自身疾病导致的,与某市一院的诊疗行为无因果关系”的辩称不予采信,现阳某请求按七级伤残标准计算赔偿费用)本院予以准许,残疾赔偿金依法计算为25216元20年*40%=201728元,以上共计319936.99元。根据某市一院的责任比例,此款应由某市一院赔偿223955.89元。

至于精神抚慰金,鉴于阳某因医疗损害构成五级伤残,>身心造成一定痛苦,对其请求精神损害赔偿,本院予以支持,>但金额偏高,本院酌情主张15000元。

综上所述,依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条,最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至二十五条、第三十三条之规定,判决如下:

一、被告某市一院在本判决生效之日起十日内赔偿原告阳某238955.89元;

二、驳回原告阳某的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案受理费减半收取2196元,鉴定费8800元,共10996元,由原告阳某负担3299元,由被告某市一院负担7697元。