仲裁申请书

申请人：某某，性别：男 ，民族：汉族，出生：  年   月  日，住址：，联系电话：

被申请人：四川省某劳务有限公司，住所：

法定代表人：

联系电话：

仲裁请求：

    裁决被申请人一次性向申请人支付交通费2000元、住宿费2000元、医疗费10000元，停工留薪期工资 25200元，一次性伤残补助金 42000元，伤残津贴 80640元，基本养老保险待遇241920元，生活护理费 130805元，后续手术治疗费及辅助器具费 80000元，合计： 614565元。
　  

 事实和理由：

申请人于2009年10月30日到被申请人承包的盛畅园工地上木工组工作，双方未签订书面劳动合同，口头约定每天工资70元。2009年11月7日申请人在盛畅园施工处做石工时，用铁锤剃打砼时渣子飞溅击其左眼受伤。事故发生后，被申请人将申请人送往成都市康桥眼科医院住院治疗,经诊断为：左眼球穿通伤，左眼化脓性眼内炎，左眼球内异物，左眼眶周蜂窝组织炎（详见出院记录）。因被申请人未为申请人参加工伤保险，也未为申请人办理工伤认定和劳动能力鉴定。出院后申请人多次要求被申请人给予解决赔偿，于2010年2月2日申请人与被申请人协成赔偿协议，由被申请人向申请人支付出院后康复医疗费、住院护理费、误工费14000元（详见协议书），之后申请人又多次要求被申请人按工伤待遇赔偿却屡遭拒绝。申请人为了工伤赔偿，2010年10月14日向成都市青羊区劳动仲裁委员会请求确认与被申请人事实劳动关系。2011年4月经四川西南司法鉴定中心鉴定伤残等级评定为三级，双方就工伤待遇赔偿数额多次协商未能达成一致意见，被申请人拒绝支付相应的工伤保险待遇，却说从人道主义角度考虑可以适当给点补偿金。现根据《工伤保险条例》之规定 申请人评定为三级伤残，享受以下待遇：1、交通费、住宿费、医疗费共14000元；2、一次性伤残补助金：本人工资2100×20=42，000元，三级伤残为２０个月的本人工资； 3、伤残津贴：本人工资2100×0.8×12×（60-56）=80640元，三级伤残为本人工资的80％，按月支付至退休，退休年龄按60岁计算，支付年限为退休年龄减去现在年龄，即60-56；4、基本养老保险待遇：退休后享受基本养老保险待遇，不低于伤残津贴——2100×0.8×12×（72-60）=241，920元,60岁为男性退休年龄,72为中国人平均寿命；4、生活护理费：平均工资的５０％、４０％或者３０％，按月支付——27272×0.3×16=130，805元,护理依赖期限为16年。27272为成都市2009年平均工资；6、停工留薪期内工资：一般12月本人工资，最长24月本人工资（需要鉴定）本人工资2100×12=25，200元（按一般情况计算）；7、后续手术费及辅助器具费： 80000元,做眼部手术医疗费在8万左右。以上各项共计：614565元。统筹地区平均工资，即成都市2009年平均工资为27272元。
    综上，申请人与被申请人已被成都市青羊区劳动仲裁委员会确定为事实劳动关系，根据《工伤保险条例》之规定，职工发生事故，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起３０日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担应当承担全部法律责任。为此，现申请人根据《工伤保险条例》，《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》及相关法律法规之规定，特申请贵委依法裁决并支持申请人的请求。

　此致

成都市某区劳动争议仲裁委员会
 

                                         申请 人：
　                                              年   月  日