【案例介绍】

申请人尹某系荣成市**装饰工程有限公司职工。2012年7月16日，荣成市**装饰工程有限公司为其在被申请人**保险股份有限公司山东分公司投保了团体意外伤害白线附加意外伤害医疗保险。保险金额为5万元，保险期限自2012年7月18日至2013年7月17日止，合同争议处理方式为仲裁。2012年10月8日，申请人尹某在砂光板过程中摔倒跌至楼下。申请人受伤后被送往荣成市**医院住院治疗，住院期间自2012年10月8日至2012年11月28日，花费医疗费59044.86元。该意外事故发生在上述保险期限内。

在申请人尹某出院后，向被申请人主张索赔，但被拒。

【代理经过及律师观点】

该案件代理过程中，律师准备了并向济南仲裁委员会提交了以下证据：

1、 团体人身意外伤害保险单一份。

2、 被保险人名单一份。

3、 申请人所在单位为其出具的事故《证明》一份。

4、 荣成市人民医院住院病历一份和门诊、住院发票。

后庭审中，被申请人则以以下理由进行抗辩：

1 、申请人所在单位早在2013年3月11日已将申请人移出团体险名单，即申请人已不再是该团体险的被保险人之一；

2、意外事故发生后，申请人或者所在单位未能向有关安保部门进行报案，即没有证据证明事故确实发生。

对此，作为申请人的代理律师，我从以下角度进行阐述：

根据《团体人身意外伤害保险条款》第19条“被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日时起，对减少的被保险人终止保险责任”之规定，即使申请人所在单位确实在2013年3月11日将申请人移除团体险名单，但是自2012年7月18日至2013年3月11日，申请人还在被保险范围内，因此在此期间申请人发生了人身意外损害，申请人有权作为被保险人主张理赔。至于保险事故到底是否发生问题，被申请人虽提出未能向安保机关报案抗辩，但保险合同条款中并没有要求事故发生后一定要向安保机关报案，且律师提出结合申请人所在单位出具的事故证明以及申请人入院时间、主要诊断证明和其工作性质，可以得出保险事故确实发生的高度盖然性，因此可以证实事故的真实发生。

【审判结果】

最后，济南仲裁委员会采纳了律师提交的所有证据以及上述代理观点，裁决被申请人**股份有限公司向申请人支付保险金47155.89元。