混合痔行pph术后纠纷一例

湖南银联律师事务所  张志强

一、基本案情：

患者马某某因反复便中带血20余年、发现肛门肿物10余年于2011年11月8日入住某A医院治疗，专科检查见：肛周6-12点可见环状皮赘样外痔，可见出血，无肛裂、瘘口、皮肤红肿、破溃、渗液，直肠指检未及肿物，退指无血染，肛门镜检直肠下段粘膜可见环状内痔痣核，充血肿胀，表面无皮溃，无活动性饮食，出血，入院诊断：1、混合痔。于2011年11月10日行pph术，行pph术过程中， 因吻合口活动性出血，予3-0抗菌微乔线缝扎止血，术后予以抗感染、通便、坐浴等治疗，于2011年11月13日出院，出院医嘱：1、注意休息，避免劳累，忌辛辣刺激饮食，保持大便通畅；2、出院带药…..；3、4天后门诊返院拆线；4、如有不适，随时就诊。2011年12月21日，马某某到某B医院就诊，主诉：pph术后出血2个月，有时坠胀感，大便后有滴血，有时大便表面带血，无粘液，无滑脱，体查：肛门外观11点位皮赘，肛门指检：未触及直肠肿物，钉合口触及有针刺手感，指套染血。肛门镜检：6点位有一溃疡，伴出血，2颗钛钉翘起，一端埋藏粘膜，一端指向12点位肛管；12点位有一溃疡伴出血，三颗钛钉外露，同样一端埋藏粘膜，一端刺向对侧。诊断：外痔；2、PPh术后，建议手术治疗。2011年12月22日在某B医院在腰硬联合麻醉下行pph术后溃疡修补术+外露钛钉取出+外痔切除。2012年1月9日前往某医科大学附属医院门诊就诊，诊断结果：pph术后未愈，肛乳头肥大，处理意见：拆除线结。

二、鉴定情况：

马某某起诉到某法院，某法院组织对医疗过错、伤残等级、后续治疗费进行鉴定。鉴定意见为：1、2011年11月8日至2011年11月13日马某某到某A医院诊疗，某A医院诊疗过程符合诊疗规范，且有手术指征，对马某某的医疗行为无明显过错；2、马某某2011年11月13日从某A医院出院后因持续便血，于2011年12月21日到某B医院急诊，手术医师、麻醉医师资质存在瑕疵与缺陷，术前准备工作不完善，未尽到书面告知义务，对马某某的医疗行为存在过错，过错参与度属于次要因素，3、马某某自诉排便困难，有时有大便自行排出而无感觉，影响生活，体重明显下降，目前检查：一般情况好，肛门外观干洁正常，无肿胀充血，未见内外痔和肛瘘，直肠壁光滑，未扪及肿块和结节，可扪及原pph手术疤痕，肛门括约肌肌力正常，评定伤残缺乏评定依据，医疗期已经终结，故不存在后续治疗费用。

三、法院审判情况：

法院审理后，虽然司法鉴定意见并未认定某A医院责任，但是在术前与患者的沟通存在一定过错，未将针对混合痔的其他治疗方法进行交代由患者进行选择，以致患者对某A医院的诊疗方案提出异议，法院认为某A医院承担10%的责任，赔偿患者5857.68元；某B医院承担40%的责任，赔偿患者23430.17元。

四、律师点评：

对于本案的焦点，有以下几个方面：

（一）、患者定残、后续治疗问题：

患者的定残是本案的一个关键问题，一般来讲，《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》的规定，伤残等级评定原则：“伤残评定应以人体受伤后治疗效果为依据，认真分析残疾与事故、损伤之间的关系，实事求是的评定”。评定时机“评定时机应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准。对治疗终结意见不一致时，可由办案机关组织有关人员进行鉴定，确定其是否治疗终结。”鉴定时机的选择一般以治疗终结为准，但治疗终结何时终止、具体终止的标准是什么，要根据具体的损伤来确定，这个案件来讲，离第一次、第二次手术时间超过了1年多时间，各种损伤指标趋于稳定，因此伤残等级鉴定出来的可能性不大。后续治疗费的鉴定，一般是必然发生的费用，待前一次损伤趋于基本稳定的情形下方能鉴定后续治疗费。

（二）、诉讼时效的问题：

本案中，某A 医院一直以过了诉讼时效进行抗辩，针对人损的1年诉讼时效，其设定目的在于敦促当事人及时主张权利，马某某虽未在第一次手术后1年内提起诉讼，但出院后就诊于多家医院就诊，其在2013年3月起诉属于在合理时间内。而且诉讼时效的问题，一般在当事人知道或者应当知道权利受到损害作为起算点，司法实践一般以鉴定意见出来作为起算点。

（三）、鉴定意见的证据效力问题：

鉴定意见一般为法官审理案件的辅助证据，较一般证据来讲，经质证后可以直接作为定案的证据，因此医疗损害责任纠纷案件，鉴定意见为关键证据，是决定医疗纠纷案件胜诉与否的关键。本案中，对于某A 医院的定责，没有完全依赖于司法鉴定意见，而是综合案件的病历材料、法律法规的规定确定了某A医院的责任。