为促进约定医疗单位提高医疗服务质量,保障参保人的基本医疗权益,节约基本医疗费用,对约定医疗单位必须实行医疗服务质量考核。总的要求是:约定医疗单位所发生的基本医疗费用总额,由市社保局按月偿付95%;其余5%与医疗服务质量挂钩,根据考核结果偿付,每半年预付一次,年度根据考核结果进行结算。具体办法如下:
一、考核时间:
季度考核与不定期检查相结合,年终总评打分。
二、考核内容(见附表)。
三、考核评分与偿付费用挂钩:
(一)年终总评75分以上(含75分):将与医疗质量挂钩的5%医疗费用全部偿付给约定医疗单位。
(二)年终总评74-60分:酌情扣除与医疗质量挂钩的5%医疗费用。
(三)年终总评59分以下(含59分):完全扣除与医疗保险挂钩的5%医疗费用。
(四)因严重违反医疗保险规定,在全市范围内被通报批评的约定医疗单位,不参加当年考核,根据情节扣除与质量挂钩的5%医疗费。
附表:
深圳市约定医疗单位医疗质量考核内容
项目 要求 标准分 扣分标准 实得总分
1、管理情况 组织健全(指定一名领导及专职人员管理医保);规章制度完善;配合检查;医护人员了解医改规定。 10 不符合要求的酌情扣减
2、门诊处方 姓名、性别、年龄、医疗卡号填写清楚、正确;药品名称规格、数量、用法清楚并符合用药规范;药品和医疗服务项目价格合理;基本医疗保险用药目录内药品予以记帐,目录外药品写明自费。 15 违规一个百分点扣1分
3、出入院标准 严格掌握出入院标准,门诊能诊治的病人不收入院;不应出院的病人,不以"达到平均偿村标准"为由要病提前出院。 10 违规一例扣1分
4、服务态度与医疗事故 服务态度较好,全年无医疗责任事故 10 责任事故1例扣10分;技术事故1例扣5分;服务态度差酌情扣减。
5、住院病历及收费 首面各项填写清楚、真实、准确;医嘱各项检查、治疗及收费记录完整,及时、无伪造;药品和医疗服务项目价格合理;基本医疗保险用药目录内药品予以记帐,出院带药有记录,审批药品写明"审批",目录外药品写明"自费";无超收病人的费用。 15 违规一个百分点扣1分伪造或虚报材料的加倍扣分
6、特殊检查治疗 申请单填写规范、病史、体征、申请理由、已做何种辅助检查和治疗填写清楚;专科医生开单,科主任批准签名,三级医院阳性率CT>60%,ECT>70%,MRI>65%;二级医院每项可低3个百分点。 10 开单不符合要求每例扣1分,每项阳性率低于要求每个百分点扣2分。
7、转院情况 坚持首诊负责制,不推诿病人,不将本级别医院可治疗的患者转出;一、二级医院向市内上级医院转诊要在区分局备案。严格控制市外转诊。 10 违规1
例扣2分。
8、医疗资料保存及电脑设施维护 处方及病历保存完好,医保病人用专用处方,特殊保险处方另放,医技科室诊疗记录有医保标记;电脑操作员培训合格上岗,自觉维护电脑设备。 10 处方少1个百分点扣1分;病历遗失1份扣3分;电脑设备维护差的酌情扣分。
9、参保人投诉情况 参保人无投诉或少投诉 10 经查实确属院方违规或属院方责任的每例扣1分
标准分说明:1、无病床也无特检设备的医疗单位第2项的标准分为40分。
2、有病床无特检设备的医疗单位手续2项的标准分为20分,第5项标准分为20分。
3、扣分以该项标准分为最高限。