劳动能力鉴定申请书样板参保情况

　　申请人：××，性别，出生年月，民族，住址，系××有限公司职工。

　　委托代理人：　电话：

　　请求事项：

　　请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

　　事实与理由：

　　概况事实经过。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍和性功能障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

　　此致

　　劳动能力鉴定委员会

　　申请人：××

　　 年　月　日

　　申请劳动能力鉴定需要提交的材料：

　　人力资源和社会保障部、国家卫生和计划生育委员会《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》第八条，申请劳动能力鉴定应当填写劳动能力鉴定申请表，并提交下列材料：

　　１、《工伤认定决定书》原件和复印件；

　　２、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；

　　３、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；

　　４、劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。

　　工伤职工停止工作，治疗康复的期间，称为停工留薪期，按工伤保险条例第三十三条规定，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变（包括计时工资或者计件工资和补贴、奖金，与上班同样），由所在单位按月支付。

　　１、填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章；个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人。

　　２、工伤认定决定书原件及复印件。

　　３、携带被鉴定人本人身份证原件复印件。

　　４、提供完整连续的病历材料其中，住院的需要提供住院病志原件（持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件），原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案室再提。

　　未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件，审核原件保留复印件。

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