佛山市职工劳动能力鉴定申请表

　　佛山市职工劳动能力鉴定申请表

　　申请类别

　　填报单位

　　姓 名

　　身 份 证

　　保险编号

　　联 系 人

　　电 话

　　填报日期 年 月 日

　　佛山市劳动能力鉴定委员会办公室制

　　姓 名

　　性 别

　　出生年月

　　参加工作时间

　　工种

　　工作年限

　　工伤(发病)时间

　　工伤号

　　初次劳鉴号

　　劳鉴等级

　　级

　　伤病情及医疗经过(由原治疗医院填写)

　　医生： (盖章) 年 月 日

　　指定医院医师对伤病情定性定量意见：

　　医师： (盖章) 年 月 日

　　申请人所在单位意见：

　　(盖章) 年 月 日

　　劳动能力鉴定委员会办公室初评结论：

　　(盖章) 年 月 日

　　劳动能力鉴定委员会办公室复评结论：

　　(盖章) 年 月 日

　　备注：

　　填表说明

　　1、钢笔或签字笔填写。

　　2、单位申报的应在名称处加盖公章，个人申报的应在签名处按指模。

　　3、申报类别一栏有“工伤初评”、“工伤复评”、“职业病致残鉴定”和“病退鉴定”。申请人根据自己的情况选定一项填写。

　　4、联系人和联系电话要确实，如果因联系人和电话不实造成鉴定困难，其后果由申请人负责。

　　5、申请职业病致残鉴定者，应填写从事何种工种以及连续时间。

　　6、相关鉴定申请人应提供的资料：

　　(1)工伤初评：

　　书面申请书：由本人或者亲属提出。

　　医疗资料：原始病历记录、手术记录、病理报告及其他特殊检查报告单等。由工伤所致精神病应出具精神病医院的诊断资料。

　　工伤认定书。

　　(2)工伤复评：

　　除提供(1)的资料外，还要提供初次鉴定的所有资料。

　　(3)职业病致残鉴定：

　　除提供(1)的资料外，须提供卫生部门授权的职业病防治所(院)的诊断资料。

　　(4)病退鉴定：应详细写明发病时间、原因及治疗经过并经医疗单位证明属实的资料。

　　7、资料不全或情况不明或弄虚作假伪造证据者不予受理。

　　8、根据《工伤保险条例》第二十五条，自受理之日起，劳鉴会在60天内作出结论，劳鉴会办公室按照申请人提供的联系人及电话号码通知申请人领取《劳动能力鉴定结论通知书》。

　　9、申请表填写一式三份，一份由劳鉴会存档，一份送达申请人所在单位，一份申请人自存。