焦作市职工劳动能力鉴定申请表

　　焦作市职工劳动能力鉴定申请表

　　年焦劳鉴 号

　　姓名

　　性别

　　身份证

　　号码

　　单位

　　名称

　　联系人

　　本人照片

　　电话

　　申请

　　鉴定

　　类别

　　[ ]1伤残等级鉴定; [ ]2护理依赖程度鉴定;

　　[ ]3工伤直接导致其它疾病确认; [ ]4旧伤复发确认;

　　[ ]5; [ ]6护理依赖程度鉴定;

　　[ ]7伤残等级鉴定; [ ]8护理依赖程度鉴定;

　　[ ]9伤残等级鉴定; [ ]10

　　参加工作时间

　　年 月

　　伤病发生时间

　　年 月 日

　　因伤病原因停止工作休息时间

　　自 年 月 日至 年 月 日

　　是否工伤

　　工伤认定编号

　　诊治医疗机构

　　及诊断结论

　　伤病发生经过及治疗程简述(可附页)：

　　职工

　　本人

　　意见

　　签字

　　年 月 日

　　用人

　　单位

　　意见

　　(盖章)

　　年 月 日

　　通讯

　　地址

　　用人单位地址：

　　联系电话： 邮政编码：

　　被鉴定人地址：

　　联系电话： 邮政编码：

　　提供

　　资料

　　情况

　　1、定点医疗机构出具的诊断证明 张;2、工伤医疗机构出具的休假证明;

　　2、工伤医疗机构安装辅助器具建议 张;4、住院(门诊)病历;

　　5、化验单 张;6、CT检查单 张;