异地就诊管理

职工参加医疗保险后，如遇到以下情况，一般需要转到统筹地区以外的医疗机构就诊：因诊断困难，经统筹地区范围内大中型医院专家汇诊仍无法确诊者；统筹地区范围内医疗机构无法治疗的疑难疾病；专科医院的特殊病例需要转诊等，统称为异地就诊。对参保人员异地就诊应加强管理，一般应就异地转诊的条件、要求、审批、费用支付等作出规定。

参保人员因病情需要异地就诊者，应有统筹地区定点医疗机构（有必要限定在较高级别医院或专科医院）签署转外就医建议书，有定点医疗机构经主治医生提供病历摘要并提出转外就医理由，而且还应由本人提出申请报所参保统筹地区医疗保险经办机构审批备案。如果参保人员因病情危急，来不及按转外就医规定办理手续的，也可在就医后一定时间期限内补办。定点医疗机构应桉规定严格把关，认真把握转外就医标准，对外转诊病人时必须说明何种原因、理由、做何种检查、何种治疗等。

医疗保险经办机构应对参保人员异地就诊的医疗机构资格、数量以及异地就诊时间等作出一定规定。一般参保人员异地就诊的医疗机构也必须是当地的定点医疗机构，参保人所在统筹地区的医疗保险经办机构如有条件，也可选择确定几家异地医疗机构作为定点，以解决职工异地就诊需要。对异地就诊所发生的医疗费用，应凭就诊医院收费单据、结账清单或医嘱单复印件、疾病证明、转外就医审批手续和本人医疗保险卡等进行结算。一般异地就诊也应实行门诊双处方、住院清单制等。对参保人住入超标准病房，到非定点医疗单位诊治和规定为自费项目的费用，以及不符合异地就诊条件和要求规定的，或未经审核批准转外就医的费用，医疗保险基金不予支付。另外，为了控制费用和加强管理，还可适当提高异地就诊时个人自付医疗费用的比例等。