申请人：陈某鞯，男／女，汉族，生于ＸＸＸＸ年Ｘ月ＸＸ日，住ＸＸＸＸ．
被申请人：ＸＸＸＸＸＸＸ公司．
法定代表人：ＸＸＸＸ
委托代理人：有无都可
请求事项：依法认定申请人ＸＸＸＸＸ的受伤为工伤．
事实及理由：ＸＸＸ公司于ＸＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日聘请申请人陈ＸＸＸＸ到该公司从事ＸＸＸＸＸ工作。陈ＸＸＸ于ＸＸ年Ｘ月ＸＸ日在ＸＸＸＸＸＸ工作过程中，因ＸＸＸＸＸ导致陈ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ，造成申请人陈ＸＸ受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤．
此致
ＸＸＸＸＸＸ劳动和社会保障局
申请人：ＸＸＸ
二Ｏ二Ｘ年ＸＸ月ＸＸ日
１、造成一般伤害（未达到残疾）的赔偿
医疗费、伤者住院期间的伙食补助费、生活护理费、工伤期间的工资、交通食宿费。
２、造成伤残的赔偿
医疗费、伤者住院期间的伙食补助费、生活护理费、工伤期间的工资、交通食宿费、辅助器具费、一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金。
３、造成死亡的赔偿
丧葬补助金、一次性伤亡补助金、供养亲属抚恤金。
４、职工下落不明的情况
职工外出或抢险救灾中下落不明的赔偿项目，要分不同情况而定。职工没有被宣告死亡的，其直系亲属可以获得的赔偿项目有：供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金的５０％（生活有困难的）；职工被宣告死亡的，其直系亲属可以获得的赔偿项目有：丧葬费、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金。
１、享受条件
工伤职工被鉴定为一级至四级的，应当退出生产、工作岗位，按月领取伤残津贴。
２、待遇标准
伤残津贴的标准为本人受伤前１２个月平均月缴费工资的９０％至７５％。一级９０％，二级８５％，三级８０％，四级７５％。本人受伤前１２个月平均月缴费工资高于本市上年度职工月平均工资３００％以上的，以本市上年度职工月平均工资的３００％作为伤残抚恤金的计发基数；
工伤职工受伤前１２个月平均月缴费工资低于本市上年度职工平均工资６０％的，以本市上年度职工月平均工资的６０％作为伤残津贴的计发基数。
综上所述，工伤赔偿申请书的主要内容包括当事人的基本信息，所需要赔付的内容以及款项，事实和理由等内容。以上就是找法网小编为您带来的关于工伤理赔申请书范本的规定大家有什么不了解的或者其他疑问可以咨询找法网的律师。
