第二条 市本级及番禺、花都区，增城、从化市（以下简称“两区两市”）医疗保险经办机构具体经办工伤保险就医管理及医疗费审核结算业务。
第三条 市级医疗保险经办机构指导协调本市工伤保险就医和医疗费审核结算经办业务，并实施监督。具体负责：
（一）拟定工伤保险定点医疗机构医疗、康复服务协议书；
（二）制定工伤保险定点医疗机构综合考评办法；
（三）制定工伤保险医疗费审核结算操作规程；
；算（四）组织工伤保险疑难医疗费用的专家评审工作；
（五）具体经办市本级工伤保险就医管理和医疗费审核结算业务。
两区两市医疗保险经办机构具体经办本行政区域内工伤保险参保人就医和医疗费审核结算业务。
第四条 本市各级工伤保险就医管理和医疗费审核业务经办机构（以下简称经办机构），应按国家、省、市工伤保险的有关规定，合理设置业务岗位，明确岗位职责，建立考评制度，确保经办业务的畅通、高效、快捷、优质。
第五条 在公开、公正、平等协商的基础上，经办机构应与符合条件的医疗机构或康复机构签订工伤保险医疗、康复服务协议。工伤保险定点医疗机构的名单要以适当方式向社会公布。
第六条 各经办机构应对工伤保险定点医疗机构进行政策宣传及业务培训，不定期对定点医疗机构执行协议情况进行监督检查，发现违规情况及时处理，同时报市级经办机构备案。
第七条 各经办机构应按照国家和省、市工伤保险相关政策，按工伤保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准、工伤康复服务项目及支付标准等有关规定，及服务协议对工伤保险参保人医疗费用、康复费用、辅助器具费用进行审核，并按时结算费用。
第八条 各经办机构应加强对工伤保险医疗费审核业务管理，对工作人员审核行为作出具体规定，制定相应工作规程，落实初、复审双岗审核制度和部门负责人审签、单位分管领导审批签发制度。
第九条 经办机构受理工伤保险参保人医疗待遇申请时，应按规定验证其工伤认定书、劳动能力结论书、医疗费用发票原件、费用明细清单、疾病诊断证明书、出院小结及其他相关资料。
第十条 工伤保险参保人经认定工伤，或者旧伤复发所发生的医疗费用，如经办机构与定点医疗(康复)机构实现联网直接结算，则经办机构受理工伤保险定点医疗（康复）机构医疗费用申报时，应验证以下相关资料：
（一）《广州市xx区（市）工伤保险参保人住院医疗（康复）费用汇总表》；
（二）《广州市xx区（市）工伤保险参保人员住院医疗（康复）费用明细表》；
（三）经办机构规定的其他资料。
第十一条 经办机构核销参保人的工伤医疗费时，如发现其费用已按基本医疗保险统筹待遇标准记帐结算的，应从工伤保险基金为其支付的工伤医疗费用中将基本医疗保险基金已支付的金额扣除，补还基本医疗保险基金，剩余部分按原渠道拨付。
第十二条 经办机构确认工伤保险参保人在核准的工伤医疗期、康复期内发生的费用符合以下情形的，经审核后由工伤保险基金支付：
（一）在工伤协议医疗机构发生的与工伤直接相关的门（急）诊、住院、家庭病床的医疗、康复费用；
（二）发生工伤后遵循就近抢救原则，在非工伤协议医院发生的与工伤直接相关的门（急）诊、住院的医疗费用；
（三）本市参保人因公出差、公派学习、长驻异地工作期间，在异地发生工伤，在当地医疗机构发生的与工伤直接相关的门（急）诊、住院医疗费用；
（四）工伤职工经批准转往外地治疗发生的与工伤直接相关的医疗费用；
（五）其他符合政策规定的工伤医疗、康复费用。
第十三条 经办机构应当审核以下内容，以判断医疗费是否应由工伤保险基金支付：
（一）医疗费用明细项目必须符合国家、省、市工伤保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准、工伤康复服务项目及支付标准等有关规定。
（二）所发生费用为治疗工伤所需，各项检查治疗与工伤部位、职业病病情相符合。治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤保险医疗待遇。
（三）治疗方案符合医疗或康复诊疗常规。
（四）辅助器具的安装、维修和更换已经劳动能力鉴定部门审批同意。
（五）医疗费用发生在工伤保险政策规定有效的医疗期内。
（六）康复费用发生在工伤保险政策规定有效的康复期内。
第十四条 经办机构发现工伤保险参保人有下列行为之一的，其发生的相关费用不予支付：
（一）超医疗或康复服务项目支付标准及其他特需服务项目费用；
（二）达到出院标准拒不出院所发生的费用；
（三）擅自转诊在异地就医发生的费用；
（四）违反工伤保险规定发生的其他费用。
第十五条 参保人就医发生的工伤医疗（康复）费用，由经办机构与定点医疗机构暂按服务项目方式结算。[page]
第十六条 经办机构受理用人单位医疗（康复）待遇申请后，应当在40个工作日内完成费用审核结算；收到定点医疗机构提交的医疗费用月度结算申报资料后，应当在22个工作日内完成费用审核结算。
两区两市医疗保险经办机构按规定时限完成费用审核结算后，应在5个工作日内将月度审核支付数据报市级经办机构备案。
第十七条 工伤保险医疗、康复费核销凭证应当按业务档案管理有关规定保存。
第十八条 各级经办机构应建立健全内部控制制度，对经办工作各项业务、各个环节进行全程的监督。
市级经办机构对各区经办机构的内部控制工作进行指导，组织对内部控制运行情况进行检查，保证内控制度的有效执行。两区两市经办机构负责实施本地区工伤保险内部控制的监督检查工作。
第十九条 各级经办机构应遵循以下原则，逐步建立运作规范、管理科学、监控有效、考评严格的内部控制体系。
（一）合法性。内部控制的各项内容规范、统一，符合国家、省、市有关社会保险政策、法规的要求。
（二）完整性。各项业务管理行为都有相应的制度规定和监督制约。所有部门、岗位和人员，所有业务项目的操作都在内部控制的范围内。
（三）制衡性。业务流程上确保各部门和岗位权责分明、相互制约，建立有效的相互制衡机制。
（四）有效性。在岗位、部门和单位三级内控管理模式的基础上，建立合理的内控程序，保障内控管理的有效执行。
（五）适应性。内控工作制度和流程应与管理服务实际相结合，根据需要及时进行调整、修改和完善，适应工伤保险管理的变化。
（六）持续性。内部控制应保持持续性。
第二十条 建立经办业务内部考评制度。内部考评制度由市级医疗保险经办机构统一组织，采取本级自评、市级考评的形式进行。主要考评内容：
（一）经办机构是否制订科学合理的医疗费审核结算流程，并严格执行。
（二）经办机构是否严格执行医疗费审核标准。
（三）各项业务办理环节中的办理手续是否完备，相关凭证是否真实有效，数据录入是否完整准确。
（四）经办机构是否及时处理参保单位、参保人、或医疗机构有关工伤保险医疗费审核问题的投诉。
第二十一条 参保单位或个人骗取工伤保险基金的，由同级工伤保险经办机构负责追回。
第二十二条 对违反工伤保险规定的定点医疗机构，经办机构可依据本实施意见和工伤保险医疗服务协议书条款进行处理；对不按协议规定提供服务的，可以解除服务协议，并报市劳动保障行政部门作进一步处理。
第二十三条 各经办机构应配合本市工伤保险业务信息系统建设。两区两市应按市级统筹工伤保险业务信息系统建设规划，加快建设计算机网络，按市级统筹要求逐步将基础数据和相关信息上传至市级经办机构，确保市级统筹管理制度顺利实施。
第二十四条 各经办机构应对工伤保险参保人员医疗费用情况进行统计分析，并按市级经办机构要求及时报送有关统计数据。
第二十五条 两区两市经办部门应根据本实施意见，结合当地实际制定具体管理制度。
第二十六条 本实施意见适用于本市工伤保险市级统筹过渡期的业务管理。
第二十七条 本实施意见自2009年7月1日起执行。
颁布日期：2009-7-27
执行日期：2009-7-1
