协议编号：ＸＸＸＸＸ
兹有：用人单位－－－－－－－ＸＸＸ有限公司（以下简称甲方）与其单位职工－－－－－ＸＸ（男，出生年月日：Ｘ年Ｘ月Ｘ日，身份证号码：ＸＸＸＸ，户籍地址：ＸＸ省ＸＸ市ＸＸ村，籍贯：ＸＸ，以下简称乙方）自ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日起开始发生劳动合同关系。
Ｘ年Ｘ月Ｘ日，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果（身体部位）受到伤害。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。乙方工伤医疗期届满后，经劳动能力鉴定有关部门依法鉴定为“Ｘ级伤残”。
基于乙方主动提出要求与甲方解除劳动合同关系。为此，甲方也尊重其意愿，同意终止与乙方的劳动合同关系。双方协定自年Ｘ月Ｘ日起，终止劳动合同关系。双方现依法就“乙方工伤伤残之赔偿”达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。
第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经向乙方交付“园区公积金管理中心”支付的“一次性伤残补助金”，其数额为乙方本人Ｘ个月的工资，即人民币元整（￥）。
第二条：甲方于本合同签署之日起三个月内，应向乙方支付“一次性工伤医疗补助金”和“伤残就业补助金”等工伤待遇，该款项之金额合计为人民币。
第三条：乙方同意甲方分三次支付本协议“第二条”规定的款项，其中本协议签署时支付人民币，Ｘ年Ｘ月末再支付人民币，Ｘ年Ｘ月末再支付人民币。乙方收到相应款项后应签署收款凭据；否则甲方有权拒绝支付。
第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的任何权利，双方之间无其他纠葛。
第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。
用人单位（甲方）：（盖章）
代表：（签字）
劳动者（乙方）：（签字）
签署日期：年月日
拓展阅读
虽然未签订劳动合同，但劳动者与该公司存在劳动关系，可以申请工伤认定，确定为工伤后，再进行工伤鉴定，根据鉴定级别标准赔偿金额。他提醒，如若未签订劳动合同，欲证明存在劳动关系，需提供劳动关系存在的证据，如证人证言、工作服、出入证、录音、单位盖章的书面资料、考勤记录、病历及发票等。
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