甲方：_______________身份证号：_______________
乙方：_______________身份证号：_______________
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：
1、甲方于_______________年_______________月_______________日与乙方_______________协议约定，针对乙方在甲方因工所受的五级伤残的赔偿事宜达成协议，总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用，合计人民币：玖万？千（96000）元整；以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。
2、甲、乙双方签订本协议后，甲方为乙方重新安排“开电梯”的工作。
3、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求；
4、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。
5、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。
6、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。
甲方：_______________
_____年_____月_____日
乙方：_______________
_____年_____月_____日
（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为24个月的本人工资，二级伤残为22个月的本人工资，三级伤残为20个月的本人工资，四级伤残为18个月的本人工资；
（2）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；
（3）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。
职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。
（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资；
（2）保留与用人单的劳动关系，由用人单安排适当工作。难以安排工作的，由用人单按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单补足差额。
经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单解除或者终止劳动关系，由用人单支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。
（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资，八级伤残为10个月的本人工资，九级伤残为8个月的本人工资，十级伤残为6个月的本人工资；
（2）劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定
是否工伤，是能否引起工伤赔偿和能否引起工伤赔偿诉讼的关键问题。因此，提起工伤赔偿诉讼，必须以符合法定程序的工伤认定为前提。根据实践经验，围绕工伤认定问题，人民法院应当注意以下几点：
1、如果提起工伤赔偿诉讼请求的当事人没有劳动行政部门出具的认定工伤的意见书，法院则不能受理当事人的诉讼请求。同时应提醒当事人去劳动保障行政部门申请工伤认定。如果当事人提出工伤认定申请后，劳动保障行政部门不予受理，法院则应告知当事人可就工伤认定问题向法院提起行政诉讼。
2、按照国务院颁发的《工伤保险条例》第17条的规定，负责工伤认定的机构是劳动保障行政部门，其他部门比如法院、医院、鉴定机构或者发生工伤事故的单位等等，均无权进行工伤认定。这就决定了工伤认定是一种行政行为。因此，如果认定工伤的机构不是劳动保障行政部门，法院也不应受理当事人提起的有关工伤赔偿的诉讼请求。
3、如果劳动保障行政部门对当事人的伤情已经认定为工伤，当事人据此提起民事赔偿诉讼的，法院则应当受理。至于是否应当认定为工伤以及劳动保障行政部门认定工伤的程序是否合法等，则不是民事诉讼中审查的问题。如果被告方在民事诉讼中提出工伤认定的程序不合法等问题，法院应告知被告方就该问题提起行政诉讼，而不能直接在民事诉讼中加以解决。因为工伤认定问题属于行政行为，当事人对行政行为不服，只能提起行政诉讼，而不能在民事诉讼中提出。如果在民事诉讼的进行中当事人一方提起了行政诉讼，而行政诉讼的结果又会直接影响民事诉讼，则应暂停民事诉讼的进行。待行政诉讼结案后，根据行政诉讼的判决结果，再决定是否恢复民事诉讼。
比如，假若行政诉讼撤销了工伤认定，则应终止有关工伤赔偿的民事诉讼；假若行政诉讼肯定了工伤认定，则应恢复有关工伤赔偿的民事诉讼。另外，假如当事人一方只在民事诉讼中对工伤认定问题提出异议，而不提起行政诉讼或者提起行政诉讼的时效已经过期，或者法院的行政庭不受理当事人提出的行政诉讼，法院的民事审判庭则只能依据劳动保障行政部门的工伤认定审理民事诉讼，而不能指定或委托劳动保障行政部门对是否工伤重新认定，也不能委托或指定其他部门对是否工伤再进行认定，更不能自己对是否工伤问题进行判决或裁定。这是因为，民事审判不能越权审理行政审判的内容。
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