伤（亡）者姓名
性别
出生年月日
身份证号码
个人参保
电脑号
工作单位
单位参保
编 号
联系电话
单位经办人
职业、工种
或工作岗位
入单位时间
发生事故
地 点
发生事故
时 间
首次诊断
时 间
伤害部位或疾病名称
接触职业病
危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称
事故类别
单位地址
受伤害经过简述（可附页）：
单位注册安全主任签名：
年 月 日
受伤害职工或亲属意见：
签字（压指模）：
年 月 日
用人单位意见：
法定代表人签字：
（印章）
年 月 日
劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见：
签字：
（印章）
年 月 日
领导意见：
签字：
（印章）
年 月 日
备注：
