甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
乙方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
甲方于＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿日在公司工作期间，由于甲方严重违规操作造成中指、无名指手指盖半节处被机器排污底阀风叶碰掉。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商，依据有关法律规定，达成协议如下：
（一）赔偿金额
１、甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费＿＿＿＿＿＿元、看望费＿＿＿＿＿＿元、人情费＿＿＿＿＿＿元、工资＿＿＿＿＿＿元。
２、乙方为甲方在平安保险办理了意外伤害险，甲方在受伤后，在＿＿＿＿＿＿伤残鉴定中心鉴定伤残级别未鉴定上等级，共花费鉴定费＿＿＿＿＿＿元，拍片费＿＿＿＿＿＿元，并由乙方支付。
３、在本协议第一条第１、２项（共计：＿＿＿＿＿＿元）确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费，共计人民币＿＿＿＿＿＿元整（大写：＿＿＿＿＿＿整）
（二）付款期限，在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。
（三）甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
（五）自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。
（六）甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。
（七）因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满两个月，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：
１、要求乙方为其办理社会保险的权利；
２、依照社会保险而享有各项权益的权利。
（七）以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。
（八）本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。
甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
乙方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿日
１、雇主对雇工行为的侵权法律责任，可根据雇工行为的侵害对象分为两类。雇工行为造成第三人的损害。雇工行为造成自身的损害。不论上述哪种情况发生，雇主都对其后果承担法律责任。
２、行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
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