内蒙古自治区工伤职工延长停工留薪期鉴定申请表
更新时间：2019-03-24 16:04
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导读：
用人单位情况用人单位：联系部门：联系人姓名：联系电话：单位地址：被鉴定人情况姓名：性别：身份证号：家庭住址：联系电话：致伤时间：伤残部位：临床诊断：医疗名称：诊断或住院病历号：原停工留薪期：月（自年月日至年月日）损伤部位恢
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用人
单位
情况
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用人单位：
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联系部门：[page]
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联系人姓名：
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联系电话：
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单位地址：
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被鉴定人情况[page]
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姓名： 性别：
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身份证号：
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家庭住址：
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联系电话：[page]
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致伤时间：
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伤残部位：
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临床诊断：
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医疗名称：[page]
诊断或住院病历号：
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原停工留薪期： 月（自 年 月 日至 年 月 日）
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损伤部位恢复情况
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用人单位意见[page]
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（盖章）
年 月 日
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劳鉴会受理意见
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签名：
年 月 日
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此表一式二份，用人单位、劳鉴会各一份
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