甲方（单位）：XXXX有限公司，地址：
乙方：XXX，身份证号：
乙方家属于 年 月 日发生伤害事故，现已亡故。为妥善解决乙方家属工亡事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方家属亡故之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的各项费用共计 元，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性死亡补偿金等依法应由甲方支付的全部费用，合计人民币 元。
3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元，余款人民币 元于 付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
甲方签章： 乙方签字：
1、用人单位参加工伤保险的，丧葬补助金、一次性工亡补助金及供养亲属抚恤金由工伤保险基金支付；
2、用人单位未参加工伤保险的，丧葬补助金、一次性工亡补助金及供养亲属抚恤金由用人单位支付；
3、根据各省安全生产条例，除上述工伤保险待遇外的死亡赔偿金，由用人单位支付。
《用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》第六条：受到事故伤害或者患职业病造成死亡的，按照上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍支付一次性赔偿金，并按照上一年度全国城镇居民人均可支配收入的10倍一次性支付丧葬补助等其他赔偿金。
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