工伤认定申请表

工伤认定申请表 
 
工伤认定申请表
 
姓名:           性别:          出生年月:      年   月
身份证号码:                    是否参加工伤保险:
用人单位:
单位地址:
法定代表人(或负责人):
事故发生时间:
事故发生原因:
 
 
 
人员伤害程度:
 
 
 
                                  申请人:
                                  年    月   日
备注：提请工伤申请时应提交下列材料：
(一)工伤认定申请表。
(二)           与用人单位存在劳动关系的证明材料。
(三)           工伤报告和医疗诊断证明有关材料。
(四)           身份证明（身份证复印件）和其它有关材料。
 
 
 
2
 
工 伤 认 定 申 请 表
申请人：      
受伤害职工：      
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：     
邮政编码：   
联系电话：    
填表日期：
职工姓名
  
 性别
  
 出生年月日
  
 
身份证号码
  
 家庭详
细住址
  
 
工作单位
  
 
职业、工种或工作岗位
  
 参加工
作时间
  
 
事故时间
  
 诊断时间
  
 
伤害部位或疾病名称
  
 伤害程度
 轻伤  重伤 死亡
 
接触职业病危害时间
  
 接触职业性
危害岗位
  
 
 职业病名称
  
 
 
单位工伤保
险参保编号
  
 职工个人养老保险编号
  
 
受伤害事故简述:
 
受伤害职工或亲属意见：
                                         签字：
                                     年    月   日